上颌窦底提升术在牙种植外科的应用

浏览量:1672   发布日期:2015-05-14

骨性结合式种植体的临床应用,为缺牙患者的义齿修复创造了良好的条件[1]。但上颌后牙区因牙槽晴嵴萎缩吸收,加之受局部解剖结构如过大的上颌窦影响,种植体植入的长度有限,种植体植入后很难保持初期稳定性或穿入上颌窦引起上颌窦炎,种植失败率高。[2][3]近年来,许多学者通过上颌窦底提升植骨,使种植体植入足够的长度,避免了上颌窦底穿孔,保证了种植修复的长期效果。1975年Tatum首先介绍了上颌窦底提高植骨手术,[4]以后一些学者对该手术不断地进行了改进。[5][6][7][14][16][19]上颌窦底提升术比较复杂,本文就上颌窦解剖、手术方法、骨移植与牙种植的临床应用及术后并发症予以综述。 
  1.上颌窦解剖
  上颌窦是一个由多个骨壁、四角锥形的空腔,由0.3~0.8mm厚的上颌窦粘膜衬里。有的上颌窦为两个或多个骨性分隔,[8][11]增加了手术的难度。这种解剖变

异的上颌窦发生率尚无统计数据,但Noman在上颌窦底提升手术中有20%的发生率。上颌窦前壁是一个呈直角的颊壁,Caldwell?Luc手术以此壁为径路。侧壁在后牙丧失后,厚度不断减少,因此对上颌后部牙槽嵴严重萎缩的患者,上颌窦底提升时常以侧壁为径路。上颌窦底随后牙的缺失,牙槽骨吸收,窦底随之下降,严重者可变为与剩余牙槽嵴水平一致,便上颌窦容积增大。上颌窦粘膜厚度不一,对于有多个分隔以及单个后牙缺失的窦底提升,增加了膜穿孔的危险。[10][11]上颌窦容积因人而异,平均15ml。[8]上颌窦容积决定植骨的多少,尤其对自体骨移植量的术前估计。有作者通过CT的三维重建系统测量38个上颌窦,经统计分析,得出当上颌窦容积为5.46cm3,窦底可提升15mm高度;当容积为7.98cm3,可以提升20mm高度。[9]
  2.手术方法
  根据上颌窦底到牙槽嵴顶的垂直距离(SA),手术方法有两种。其一,当SA在8~10mm时,将上颌窦底部分抬高,即种植体植入术中,通过特殊器械,造成上颌窦底部分骨折,产生骨、骨膜、粘膜,向上移3~5mm。其二,当SA<8mm时,将上颌窦侧壁开窗提升是目前最常用的经典方法。[8]常规于牙槽嵴顶偏腭侧做粘骨膜切口,近中切口向颊侧前庭沟方向延伸,并越过前庭沟,远中切口可延至上颌结节区,沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离骨粘膜瓣,暴露上颌窦前外侧壁。用球钻在缺牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线,做一大约20×10m2骨窗,顶线做半层骨截除,轻叩使其形成柳枝骨折,用特制器械细心剥离窦底、内、外、前、后壁之下份窦粘膜,连同开窗骨板向内上方旋转成为上领窦内植骨区的顶,形成受植床。[6][7][17]
  3.骨移植物
  3.1自体骨移植物/span>
  自体骨移植物为最理想的骨移植材料,包括松质骨、皮质骨及松质皮质骨。松质骨以及骨髓移植物有明显的骨诱导能力,迅速再血管化,容易与脱矿骨结合,但机械稳定性差;皮质骨机械稳定性好,但骨诱导能力差;皮质松质骨较理想。[15],Jenson等认为下颌骨额部这类膜内成骨的骨组织与髂骨、肋骨这类软骨内成骨的骨组织比较,移植后骨吸收少,再血管化速度快。[16]Massimo研究表明,膜内成骨移植物术后保持66%体积,而软骨内成骨的骨移植物保持53%体积。
  供骨区的选择应根据所需骨移植物的数量及质量决定。口内取骨优于口外取骨,具有减少手时间、减少供骨部位酌并发症等优点。当植骨量较少时,可于下额骨额部、升支等处取骨。对予双侧上颌窦底提升,植骨量较多,仍需由髂骨来获得,它可提供多种骨移植物。近年来有学者认为在胫骨近中外上髁取骨,手术简单,创伤少,取骨量高达40ml。[20]亦有学者以颅骨进行骨移植。[19]
  3.2异体骨移植材料:
  异体骨移植材料具有易获得及减少手术时间及供骨区术后并发症的优点,包括矿化冻干骨及脱矿骨。Gabriele等对一例患者植入冻干骨,16月后发现成骨很少,认为不适于上颌窦底骨移植。脱矿骨具有骨诱导性能,当自体骨获得有限时,可与自体骨结合使用,增大骨量,且易于保持移植骨的容积。有的学者观察当脱矿骨单独应用于上颌窦底移植时,9一12月后活检,发现骨形成少,代之以大量的纤维组织。[15]
  3.3骨代用品:
  有可吸收HA、不可吸收HA颗粒、磷酸三钙、硫酸钙、陶瓷骨。这类材料具有骨引导性而无甘诱导性。可吸收HA,常与其它移植物混合用于上颌窦底骨移植。Massimo把颏部自体骨与多孔型HA(1:1)混合植入上颌窦底,12月后活检,骨化率为43.6%。[22]Moy等分别将HA与颏部骨皮质(1:1)混合、以与脱矿骨(7:1)混合;单纯以及单纯颏部皮质骨植入5位患者的上颌窦,活检结果表明,其骨化率分别为44.4%、4.6%、20.3%、59.4%,这种研究证实了相关钙化组织成份混合移植的可能性。有作者用硫酸钙移植入上颌窦底,9月后活检,发现骨结合良好,有新骨形成。