口腔修复的最终目标是恢复符合口颌面生理功能同时满足美观要求的咬合关系。由于患者个性化需求的提高，没有任何一种咬合模式能满足所有患者。所以，针对不同患者作出正确的咬合诊断和制订符合生理要求的修复方案十分重要。如果原有咬合关系是非生理性的，或者说是病理性的，则要改善咬合关系。而在改善及重建咬合时，其目标是建立理想咬合关系。在咬合修复时，需要考虑下颌位、咬合垂直距离、平面走向和位置、上下前牙位置和功能引导、后牙咬合面解剖形态、咬合接触点位置和接触强度等重要影响因素。修复治疗不仅要获得美观的效果和功能的恢复，更需要维持对口颌面余留组织无害的长期健康状态。
 　　行复杂咬合重建时将涉及咬合的7个因素：下颌位、咬合垂直距离、咬合平面走向及位置、上下前牙位置和下颌运动时的牙尖功能引导、后牙咬合面解剖形态、咬合接触点位置和接触强度以及咬合和口颌系统功能的协调等，我们在上次微信中介绍了下颌位、咬合垂直距离相关理论和实例，本期继续介绍复杂咬合重建中有关牙合平面的相关理论和临床操作。


牙合平面
临床治疗中，可根据以下标准判断牙合平面是否符合生理要求：①牙合平面平分上下颌间距；②牙合平面在额状面与瞳孔连线平行；③牙合平面在矢状面和鼻翼耳屏面平行；④牙合曲线圆滑规则，纵牙合曲线和横牙合曲线符合正常的解剖生理规律；⑤上颌前牙的切缘在放松状态下与上唇下缘平齐，接触下唇干湿线，微笑时暴露中切牙冠长的1/3或2~4mm，大笑时暴露中切牙冠长的2/3并没有牙龈乳头之外的牙龈暴露。
 　　牙合平面如果符合以上要求则多可直接修复。如果单颌（多为上颌）的牙合平面需要轻度调整，可以采用对余留牙进行调磨或局部固定义齿修复的方式使之恢复正常，再对对牙合牙列进行再建修复。如果牙合平面明显不能满足以上要求，则可根据患者的修复需求进行调整或再建，再通过面弓转移、研究模型的蜡型雕刻等方式确定正确的牙合平面，通过戴用牙合垫、暂时修复体等方式观察患者反应并在口内行精细调改。
 　　调整牙合平面后再建咬合的临床病例如图6~19所示。

图6患者J初诊时的最大牙尖交错位咬合情况。上颌后牙及下颌前牙区重度磨耗，后牙区牙合曲线呈上凸的倒曲线

图7患者J初诊时的下颌前伸（A）及下颌左（B）、右（C）侧方运动情况。可见在咀嚼运动时，仅有单侧上下颌前磨牙的个别点接触，咀嚼效率差，咀嚼肌易疲劳

 图8患者J初诊时的上颌咬合面可见舌尖明显磨耗，横牙合曲线呈上凸的倒曲线

图9双侧髁突在颞下颌关节窝内的位置偏后上

图10该患者咬合重建修复前的关键是先确定牙合平面。A制作马蹄型蜡板压在上颌咬合面；B调整蜡板厚度和方向，用牙合平面板确定上颌牙合平面，牙合平面在前牙区和瞳孔连线平行，在后牙区和鼻翼耳屏面平行

图11蜡板所代表的牙合平面

图12在蜡板下方放置一个石膏平台

图13将上颌模型、蜡板、石膏平台一起上平均值牙合架，取下蜡板后，在蜡板和石膏平台之间留下的空隙内，用白色嵌体蜡雕刻后牙的牙冠形态，形成恢复上颌正常牙合平面的诊断蜡型

图14根据诊断蜡型制作暂时冠戴入上颌。A.上颌后牙诊断蜡型；B.根据诊断蜡型翻制的暂时冠；C.暂时冠戴入口内

图15下颌基牙初预备，在口内确定垂直距离，采取硅橡胶颌位关系记录。将上颌通过面弓转移上牙合架，确定上颌和颞下颌关节的关系，再通过颌位关系记录，对合上下颌模型上牙合架

图16雕刻下颌诊断蜡型（A），翻制下颌暂时冠并戴入口内（B）。调整咬合接触，暂时冠戴用两个月，患者无颞下颌关节和咀嚼肌系统不适，并能确认最适下颌位后，制作最终修复体

图17双侧上颌后牙采用全瓷嵌体（CAD/CAM,eMax,Vivodent Ivoclar）,其他基牙采用金合金烤瓷冠修复。A上颌后牙的高嵌体基牙预备；B后牙的工作模型；C后牙全瓷高嵌体粘接中，氢氟酸酸蚀，树脂粘接水门汀粘固

图18修复完成后的上下颌咬合面观

图19患者修复完成后的正面像及牙合曲线