桩-的牙体预备的基本原则是什么？如何来形成有效的牙本质肩领？桩的长度的具体要求是什么？最后是桩的印模制取要点有哪些？
一 桩的牙体预备
（一）桩的牙体预备的基本原则
1 生物原则：要保存牙体组织，包括冠部的牙体组织和根部的牙体组织。
（1）冠部牙体预备：重要的原则就是要形成牙本质肩领。牙本质肩领一方面可以为桩核提供足够的固位，另一方面可以为冠提供足够的固位；而且还可以保证桩核冠修复以后，在使用过程当中受到较大的牙合力发生折裂的情况下，不至于全冠脱落。其次，从抗力的角度来讲，牙体预备过程当中，应该尽可能的避免产生尖锐的棱角。高速钻针在预备的过程当中，极有可能在牙体组织上产生一些尖锐的棱角，这些尖锐的棱角是局部应力产生的一个根源，过大的应力可以导致粘结剂的破损，也可以导致修复体的破裂，因此，在牙体预备过程当中，这些尖锐的棱角必须要磨掉。
（2）根部牙体预备：在保证桩的强度和固位的前提下，我们要尽可能的少磨根管壁，使根管壁有足够的抗力。从前面的讲述我们知道桩的直径尽可能不要超过根的直径的三分之一，当然也不能过细。过粗的桩会导致根管壁过薄，最终发生受力之后根管壁的折裂；过细的桩，在受力时极有可能发生弯曲，从而导致粘粘剂的破碎，最终导致桩的脱落或是冠的脱落。因此在保证桩的强度以固位前提下，应尽可能减少根管壁的磨切，使根管壁能够获得足够的强度。这也是我们保存牙体组织的最为重要的基本原则。
2 机械原则
3 美观原则

桩的长度，在不破坏根尖封闭，确保余留牙根的完整性以及抗力的前提下，桩越长，固位力越好。这主要包括以下几个方面（图1）：

第一：根尖封闭区大于等于4个毫米。 牙齿在完成根管治疗后，整个根管内通常会使用牙胶进行充填。在根尖三分之一处，往往存在大量的细支根管，它是根管跟外界相互交流的通道。根充治疗的时候，往往很难将这些细支根管完全充填，这个时候需要利用根管内这些充填的牙胶使其根和外界的组织发生隔绝，避免产生炎症。
第二：桩的长度大于或等于临床冠的高度。从杠杆原理来讲，桩越长，当冠受到外力作用下，它抵抗外力的能力也就越强，越不容易造成根折裂或者冠的脱落。
第三：桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的二分之一。这一点在临床上容易被大家忽视尤其是有牙周病的患者，牙周病造成牙槽骨的水平吸收以后，牙根在牙槽骨内的长度变短，这时，在进行桩核冠修复的时候，桩可以在根管内达到有效地长度，但在临床应用以后，极可能发生牙根的折裂。这是因为桩在骨内的长度太短，尤其是当桩的末端跟牙槽嵴顶平齐的时候，在受力之后极有可能以牙槽嵴顶作为一个支点导致牙根的折裂或纵裂。所以桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的二分之一，只有保证这个前提，在受力以后，才能有效的抵挡外力对于根及桩的作用，达到一个有效的修复效果。
第四：桩的长度达到根长度的三分之二或四分之三。

 图1

例：在临床上会遇到各个牙位的牙齿需要进行桩核冠的修复，每一个牙齿从解剖学的角度来看，它的牙根或多或少存在一定的弯曲，对于这种弯曲的根管我们在临床要特别的注意，目前所提供的桩的材料都无法使桩发生弯曲。因此，在根管的预备当中，所能利用的有效的根管只能是弯曲处以上的那一段根管，如果忽视了这一点，在根管的预备过程当中，极有可能预备过长、过深从而导致根管壁过薄，最终发生根管的侧穿或者在最终修复完成以后受力过程当中发生根管的折裂。因此，对于弯曲的根管，我们首先要参照X线片确定弯曲处的部位来确定可以利用的有效根管的长度，是最终的修复能够成功（图2）。

图2 

图3

例：对于后牙来讲，当三到四毫米的冠部牙体组织剩余时，尤其是边缘体还比较完整的情况下，可以不使用桩而直接使用髓腔进行固位；但是当冠部的牙体组织缺损比较大，边缘体部分或者完全缺损时，这时需要使用桩进行固位。在后牙，桩的长度不要过长，过长的桩往往会使根尖封闭区过短，容易导致修复以后根尖发生折裂或根尖炎症。另外后牙往往是多根管，建议使多根管，使用分离桩。
例：对于上颌的后牙通常有三个根，腭根、近中颊根和远中颊根。腭根是最粗大的一个根，是首选的一个根。我们将腭根作为主根，可以选择性的使用近中颊根或远中颊根作为辅根来进行分裂桩的制作。当牙体组织缺损相对较少时，只使用一个根就可以达到一个有效的修复。对于下颌的磨牙来讲，我们可以使用远中根。远中根通常比较直而且也比较粗大，那么我们可以选择性的使用近中舌根或近中颊根作为一个辅助的根（图3）。
（二）桩的牙体预备的临床操作
举例说明桩的牙体预备具体的临床操作过程，这个患者是一个年轻的女性，由于深龋导致牙髓坏死，完成了根管治疗。从图4可以看到，她的牙向近中扭转，牙体缺损，且局部的颜色不好。患者要求进行修复以改善患牙的美观。对于牙髓坏死的牙，在根充治疗完成一周复诊没有症状，就可以进行桩的修复；如果存在较大的根尖病变，在完成根充治疗以后，一定要等到根尖病变有缩小或完全消失以后再进行桩的修复，否则会导致修复失败。对于这个患者来讲，在修复之前，一定要具体的交代整个修复治疗的过程。在进行桩的牙体预备之前，首先要按照全冠来进行牙体预备，因为桩核冠最终还是要进行冠的修复，就要余留一部分牙体组织来提供固位。

 图4 

 图5

1.牙冠的预备：
（1）按照全冠要求进行牙体预备时，不必做出沟内的边缘（图5）。这可以使牙龈获得一个有效的支持，不破坏牙周组织的健康；另外一方面可以获得一个较为清晰地印模。
(2)要去净残冠上所有旧有的充填体还有一些龋坏组织（图6）。这些旧有的充填体现在往往使用氧化锌进行暂封，这些材料尤其是含有丁香油的氧化锌对于树脂的粘结会造成影响，一定要将这些旧有的充填体完全的去除掉，这样才能看到余留的牙体组织的量是多少，才不会对最终的粘结造成影响；另外对于龋坏组织是一定要去除的，这些龋坏组织如果不去除干净，将来粘结以后极有可能发生继发龋，这也是桩核修复失败的主要原因，因此去净腐质是进行牙体预备当中非常重要的一点。

 图6

 图7

(3)在牙体预备过程当中，通过高速的钻针磨切，往往会产生一些尖锐的棱角，会产生一些过薄的牙体组织，这些薄壁弱尖，一定要用钻针把它去除干净，也就是这些无支持的牙体组织，有些时候我们虽然觉得它们可能会提供一定的固位和抗力。但实际上在受力以后极有可能发生折裂；然后我们要对余留的根面进行修整，将这些尖锐的棱角去除。消除应力产生的根源；当然还有一点就是要形成牙本质肩领，它的厚度大于等于一个毫米，高度不少于1.5mm。当然如果我们预留的牙体组织无法获得有效的牙本质肩领， 可以通过使用正畸牵引或者使用牙周冠延长来获得有效的牙本质肩领。
(4)使用牙周探针来测量牙本质肩领的高度，以确保它有1.5到两个毫米（图7）。
2.根管预备:
（1）根管预备之前，需要选择合适的钻针。要根据根管的长度，外形，直径来进行选择（图8）。首先使用gdb，将根管口残留的牙胶以及一些旧有的充填体还有一些暂封材料去除，然后再使用psrm对根管进行磨切。Psrm它的尖端是没有切割功能的，它的侧面的这些刃可以有效去除个根管壁的牙胶还有其它一些管壁比较弱的一些牙体组织。

 图8

  图9

（2）在进行根管预备之前，还有一点是最为重要的。因为根管的预备往往是看不到的，只能通过X线片来观察根管的长度，根弯曲的形态，可以利用的有效的根管的长度。首先要在X线片上（图9）确定可以预备的根管长度，这一点非常重要；还要看根管预备的方向，一定不要预备偏离，那么导致根管侧穿，是一个非常严重的并发症，使得桩的修复无法再继续进行。
（3）按照根管的方向一定要低速进钻（图9）。现在有些医生可能使用高速的钻针对于根管口进行磨切，往往会不经意的将一些牙体组织磨切掉；另外，一旦发生偏离就可能造成根管壁过薄，因此建议一定要低速进钻，缓慢地进行时刻调整预备的方向，要提拉预备，提拉预备一方面可以有效的去除根管壁的牙胶，另一方面可以去除倒凹。通过提拉式的缓慢预备直到达到预定的工作长度。可以通过拍X线片来最终确定一下所预备的长度是否达到要求，以免预备过多或者预备不足。
（4）当根管的预备基本完成以后，要修整根管的外形（图10）。去除一些尖锐的棱角和薄壁弱尖，去除没有支持的牙体组织，去除根管壁的倒凹，还有去除残留的牙胶。根管壁的倒凹，对于后续的操作及修复体的完成是非常有害的。如果根管壁残留牙胶，在桩的粘结的时候，粘结剂同牙胶很难获得一个有效的粘结往往导致粘结力不够，而导致桩的脱落。因此我们一定要将根管壁残留的牙胶去除，使根管壁达到一个光滑的表面，这可以消除倒凹，又可以获得有效的粘结。

 图10

  图11

例：图11:上颌第一磨牙，使用腭根作为一个主根。当牙体缺损比较大的时候，可以近中颊根或者远中颊根作为一个辅根，既可以提供辅助的固位，又可以来防止主根的脱落。箭头所指的方向就是所采用的腭根作为主根。
例：图12：下颌第一磨牙，使用远中根作为主根，对于牙体缺损比较少的情况下，使用远中根就足够了。当牙体缺损比较大的时候，才需要使用近中舌根或者近中颊根作为一个辅根。箭头所指的方向就是就是远中根，可以看到整个根管口计较圆钝，尖锐的棱角都得到了一些有效的去除。这就是我们需要达到的一个临床预备效果。

 图12

  图13

例：图13是一个下颌的后牙，可以看到牙体缺损比较大，整个边缘体都遭到了一个很大的破坏，在这种情况下，除了使用主根即远中根以外，一定要尽可能将近中舌根或者近中颊根来提高桩的固位。
二 桩的印模
目前桩的印模通常有两种方法，间接法和直接法。直接法目前应用较少，主要讲述桩的印模的间接法。
（一）理想的印模材料
1. 安全无毒，没有刺激性；
2. 颜色气味口感好；
3. 使用简易，性价比高；
4. 能迅速湿润口内组织面；
5. 凝固时间，粘稠度质地要适宜；
6. 弹性好，强度高，尺寸精确稳定性好；
7. 能够耐受工作环境中的温度和湿度的变化；
8. 与模型材料的相容性好，易于消毒；
9. 自身或模型凝固过程中无气体产生，以避免局部形成小的气泡。
（二）器械准备（图14）
1.托盘：盛取印模所需要的器械，可以是成品托盘，也可以制作个别托盘。
2.慢速的弯头机
3.螺旋输送器：印模材料输送到根管当中。
4.增强丝：可有效的防止印模取制过程当中，桩的印模发生变形或弯曲。

 图14

  图15

（三）加成性硅橡胶的特点
是目前非常适合制取桩的印模材料，它的精确性很高，稳定性也特别的好，还可以重复性的来灌注印模。目前市面上，很多的公司可以提供这样加成性硅橡胶。比如说德国的JMG公司，瑞士的KANGTA 公司都可以提供这样加成性硅橡胶（图15）。这种橡胶在临床上的应用比较广泛，还可以获得一个比较好的印模制取效果。
（四）加成性硅橡胶具体的操作过程
加成性硅橡胶可以使用双重一步法。在托盘放上印模材料，在根管内也打入印模材料，在口内同时进行操作就位，一步完成，称之为双重一步法。
图16在完成牙体预备以后，来进行印模的制取。首先要使用螺旋输送器，慢慢将印模材料注入到根管口。螺旋输送器的速度一定要慢，太快往往会使印模材料打飞了，过慢又不能有效的将印模材料输送到根管当中。印模材料注入的时候也一定要慢，过快的注入印模材料往往使周围的视野很不清晰，后续的增强丝难以有效的放入到根管当中。另外过多的印模材料会流动，从而干扰我们的操作。当我们缓慢的注入印模材到根管内以后，将增强丝放入然后再在周围注满印模材，最后将托盘就位完成整个印模的制取。图17就是所制取的印模。可以看到，印模表面很光滑，边缘也非常的清晰。这个桩比较粗大，可以获得一个有效的固位和抗力。另外，在整个印模制取的过程当中要避免使用暴力造成印模的脱模或者局部印模的撕裂。这些都有可能导致模型不准确，使后续修复操作很困难或难以进行后续的操作。

 图16

  图17

病例（图18）：下颌第二磨牙，大面积缺损以后需要进行桩核冠的修复。进行牙体预备，根管预备完成以后我们使用螺旋输送器将印模材缓慢的注入到根管当中。由于后牙的视野没有前牙清晰，注入时一定要保证清楚的视野，调整好灯光。注入完成以后，将增强丝放入。由于后牙操作很困难，增强丝的放入也要缓慢，一定要在印模制取之前试一下增强丝，感受一下它的操作方向。这样才能够在印模制取过程当中有效的将增强丝放入，否则过多的浪费时间在增强丝的放入，就有可能使初始的印模材料发生凝固，从而导致印模制取不准确。最后我们将余留的印模材料打到增强丝以及预备体的周围，最终获得一个好的印模。

 图18

（五）聚醚橡胶的特点：
1.这种材料适合单一印模法。单一印模法就是指托盘上打入的材料同根管内注入的材料是一样的稀稠度。2.有一定的亲水性，首先亲水性可以很好的润湿我们口腔的软硬组织，但是它又可能导致吸水变形，因此在临床操作时一定要保证周围的组织干燥，吹干牙根、根管。另外取出印模以后，要尽快的灌注印模，防止它吸水变形。
3.味道比较苦，口感不好。
4.触变性好。触变性是指当接触它的的时候，才可能发生变形或是说移动。聚醚印模可以获得一个精细的表面，而且操作也很简便。
5．工作时间也比较短，聚合以后它的硬度是非常高的。因此我们要及时的将印模取下，以避免对口腔黏膜造成损害。另外它也不容易脱模。