松动牙固定漫谈
浏览量：2002 发布日期：2015-04-27
松动牙目前在临床上属于拔牙适应症，是目前导致拔牙的最主要原因。一般来说，口腔临床医生一看见牙齿松动，很自然会做出拔牙的决定。
宏观上讲，导致牙齿松动的最常见原因是长期慢性牙周病没有得到很好的治疗，最终导致牙周膜损害，牙槽骨大面积吸收。但有很多细节还需要更清晰的认识，这对临床松动牙固定的设计很有帮助。
1 牙松动的原因
1.1 炎症
任何伤及牙周膜的炎症都可能引起牙齿松动。临床上常见的慢性根尖周炎急性发作、长期慢性牙周炎急性发作，都可能伴随着牙齿松动症状。
具体来说，当炎症侵袭到牙周膜后，牙周膜作为一种连接牙骨质和牙槽骨的连接纤维，处于极度充血肿胀状态（图1）。此时的纤维失去了弹性，好像一根麻绳浸泡在水中一样，比正常状态下延长了很多，已经失去了牵拉固定连接的功能。一旦这种充血肿胀状态波及大部分或整个牙周膜，牙齿就开始松动。如果炎症波及范围广，能导致牙齿松动度达到从0度至Ⅲ度的水平。
随着临床诊断治疗水平的提高，对于根尖周炎症和牙周炎症都能做到准确诊断和及时到位的治疗。如果患牙仅仅是由于单一的牙周膜炎症引起的牙齿松动，一旦炎症控制住或治疗痊愈，牙齿松动度也随后恢复正常。因为牙周膜纤维又恢复了连接牵拉和固定的功能。对于这类牙齿松动，预后良好。
但如果牙齿松动除了炎症因素外，再加上其他相关因素，问题就变得复杂起来。
1.2 牙合创伤
牙合力的三维性：牙合创伤作为口腔疾病的一个概念，为大多数口腔专业医生所熟悉。但大多数口腔医生脑海中“牙合创伤”的概念仅仅停留在来自对牙合牙的咀嚼创伤。实际上，这类牙合创伤只是所有牙合创伤中的一部分。很多医生有这样的体会，在治疗牙周病的同时，也进行了调牙合，就是调磨患牙或对牙合牙的牙尖，甚至脱离了牙合接触，有的患牙松动度得到改善，但大多数患牙的松动度并没有得到明显改善。很显然，此时的牙合创伤并没有发生在这些牙尖上。
那么牙合创伤还有那些原因和发生方式呢？
所谓牙合创伤，这里理解为患牙受到非平衡力量，使得牙周膜（韧带）受到长期、持续的不正常牵拉。加上牙周炎症作用，导致牙周膜无法抵抗这些力量，纤维受到损害甚至拉断。
当一颗牙齿受力的时候，是三维受力（图2）。这也是为什么有些磨牙在进化的过程中分化出三个牙根的原因。这三个方向力是：
垂直根向力：指与牙体长轴同方向的力。目前认为是主要咀嚼方向的力。
颊舌水平向力：指与牙体长轴垂直的颊舌向力。
近远中水平向力：指与牙体长轴垂直的近远中向力。这种力影响比较大。是靠牙与牙之间传递的力。所以一旦牙列不齐，这种力传导到扭转牙的时候，由于牙齿不是以正常位态接受和传导这种力，对牙周膜损害很大。而这个方向的力却是最容易被忽视的。
一颗牙齿受到的任何力都是这几个力的合力。所以，想通过磨除牙尖或脱离牙合接触来去掉牙合创伤，只是仅仅去掉了垂直根向力，那只有30%的可能性在临床有效果。
因此，在考虑调整去除这些牙合力的时候，三维方向的牙合力都应该考虑到。这样，牙合创伤才能真正去除，临床才能取得满意的效果。
牙弓的意义：在人类进化的过程中，前牙弓的形态为弓形，这在抵消牙合力方面有积极意义。
一般来说，人类的牙齿的牙体长轴不是垂直于颌骨水平面，而是向前倾（图3）。所以，当咬牙合发生的时候，垂直根向力也不是垂直于颌骨水平面，而是形成向前的牙合力。也就是说垂直根向力部分转化为近远中水平向力。后牙的近远中水平向力沿中央沟，通过牙齿之间的邻接面向前面的牙传导，最后传导到前牙弓，被对侧同时传导到前牙的相同力量抵消，从而使牙齿即使受到20—40公斤的甚至更大的力时，也安然无恙（图4）。有些经过训练的人可以用牙齿拖动汽车或更重的物品，就是利用牙弓形态来抵消巨大的外力，达到了表演效果。这实际上与使劲手握生鸡蛋，但鸡蛋不会被捏破的道理是一样的。
这些情况是发生在牙弓内每颗牙的中央沟或切嵴都均匀坐落在牙弓线上的前提上。一旦某颗牙由于扭转，易位等原因，其中央沟或切嵴没有坐落在牙弓线上，就意味着这颗牙不能平衡地传导近远中水平向力，等于把这些力大部分自己承受下来，不能很好的传递到下颗牙，这样，这颗牙就受到了类似扭力和推力的打击（图5）。长此以往，牙周膜就受到了伤害，随着牙周病的发生，牙齿就出现了松动。这一点，在X片上能反应出来[4]。
此外，随着年龄的增长，牙齿磨耗也在增加。这种磨耗不仅仅发生在牙合面，也发生在邻接面。大多数情况下，邻接面的磨耗与近远中水平向力成比例变化，一直处于在牙弓上的平衡状态。但有些牙齿的邻接面发生磨耗后失去了这种平衡，使得力量传导逐渐偏离了牙弓线，不能得到很好的抵消，最终有一天在牙周病的诱发下，发生了牙齿松动（图6）。
牙周膜的损伤：牙周膜概念是肉眼观看得到的感官印象，特别是在X光片里看到的影像类似膜结构，实际上是纤维韧带结构。所以有的时候称为牙周韧带更确切。
牙周韧带由于其连接功能，埋在牙槽骨和牙骨质里的部分都为钙化纤维，然后逐渐钙化减弱，成为真正的纤维结缔组织（图7）。但受到不正常扭力时，受到损害的不是非钙化纤维组织本身，而是连接牙骨质或牙槽骨的钙化纤维部分。医生拔牙时在牙齿脱位的时候都有明显的突然撕脱感，其实这是钙化部分的牙周韧带折断，而不是非钙化部分纤维的拉断。在牙周韧带受到扭力的时候，受到伤害的也是这部分钙化纤维（图8）。
牙齿坐落在牙槽窝内，被牙周韧带托着，形成了自己的生理松动度。实际上可以看成一个体内的微动关节。当牙齿突然受到非正常力时，如果牙周韧带软组织部分被拉伤，二周就基本愈合，症状消失，这就是我们常说的“牙振荡”。但如果牙齿受到外力脱位后再固定愈合，就需要二个月以上，说明需要钙化愈合。这与骨折愈合或体内大韧带重新固定愈合过程很相似。
当牙周炎症侵袭破坏结合上皮后，牙周韧带处于充血状态，此时再加上牙合创伤力，使牙齿处于经常性不正常的活动下，促使炎症区的牙周韧带损伤断裂，同时由于炎症和牙合创伤作用使得牙周韧带无法与牙骨质或牙槽骨固定位置接触，形成钙化愈合，导致牙槽骨失去了功能刺激，使得牙槽骨吸收，就形成了附着丧失和牙周袋。
1.3 牙槽骨吸收
应该说，如果炎症和牙合创伤可诱发牙齿松动的话，牙槽骨大面积吸收就是导致牙齿松动的直接原因。而炎症和牙合创伤是可以调整和控制的。但牙槽骨一旦发生了吸收，是无法再复原的。
牙槽骨吸收到什么程度牙齿就会发生松动？在炎症消除和去掉牙合创伤前提下，由于有牙周膜潜力存在，临床曾经观察到即使牙槽骨吸收至根尖1/3时，牙齿也不会松动，能正常行使功能（图9）。当然小于1 /3时，牙齿就开始松动。如果伴有炎症和牙合创伤，牙槽骨吸收不到根长1/3，牙齿也有可能松动Ⅱ度以上。
所以牙齿松动是上述三个原因共同作用的结果。如果通过治疗，减少一个因素，临床上就观察到牙齿松动度在降低。把所有导致牙齿松动的因素都去除掉或加以弥补，牙齿的松动度就可以恢复正常。通过牙周系统治疗，炎症可以很好的控制。而去除牙合创伤和弥补牙槽骨吸收带来的影响，就需要借用修复手段来达到目的。这就是松动牙固定。
2 松动牙固定是牙周治疗中很重要的部分
系统的牙周治疗包括：
在整个系统牙周治疗中，牙龈疾病一般用龈上洁治+病因治疗就可以治愈。个别假性牙周袋很深的病例需要做龈下刮治。牙龈手术主要是对牙龈进行整形。而大部分牙周病病例做完龈下刮治后就能很好消炎控制。只有少部分病例才适合做牙周手术。而松动牙，只要符合松动牙固定的适应症，牙周基础治疗或手术治疗后就可以考虑做松动牙固定。
从牙周系统治疗顺序来说，松动牙固定属于牙周病治疗的最后一步或最后两步。这一点，在牙周治疗计划制定中一定要考虑到。[1,2]
3 松动牙固定的意义、原理和适应症
由于牙齿松动，根据患者的要求和实际情况，以及临床治疗条件，我们做松动牙固定的意义：
1）恢复患牙的功能。
2）提高患牙的使用寿命。
3）降低拔牙率。
4）有助于牙周维护和治疗。
3.1 松动牙固定有其理论基础
3.1.1 剩余牙周膜仍有一定的支持作用
只要有牙周膜存在，就具备一定对牙齿的支持程度。也许所剩的牙周膜不足以抵抗患牙所受的牙合力，但对于减轻基牙的负担还是有意义的。如果所剩的牙周膜还能抵抗30%的牙合力，对基牙的要求和数量就可以相应的减少。
3.1.2 变单牙活动为整体活动
单个牙松动Ⅱ度以上，一般是两个方向以上的活动度超出了正常生理松动度。如果两颗以上的牙齿固定成为一个整体，被固定的所有牙齿受力后只能统一按照力的方向活动。那么只能按照活动度最小的牙齿活动范围活动。如果松动牙固定设计合理，在不损伤基牙的情况下，松动牙活动度就会明显降低，达到了固定的目的和效果[3]。
3.1.3 各单牙牙周膜支持力之和小于这些牙周膜形成的整体支持力
根据研究结果，同等数量的每颗松动牙所剩的牙周膜对咬合力的单独抵抗能力相加后之和小于相同数量的所有松动牙固定在一起形成的抵抗力[5]（图10）。其表达式是：A+B+C+D+E+F＜ABCDEF
牙周固定的适应症：任何一种疗法都有其适应症，超出了适应症，治疗就容易失败。
3.2 前牙松动牙固定适应症
3.2.1对基牙要求
前牙的松动牙固定一般以两尖牙作为基牙。后牙一般至少以一颗磨牙作为基牙。所以，对基牙的要求包括：
1）松动度＜Ⅰ度。
2）牙槽骨吸收＜1/2根长。
3）无明显的移位和易位。
4）牙周病得到很好的控制。
5）牙体牙髓疾病得到治疗。
3.2.2 对松动牙要求：（图11，12）
1）牙周病已经得到有效的控制。
2）牙齿松动度小于3度。
3）根尖尚存有牙周膜。
4）已消除牙合创伤或固定后能消除牙合创伤。
5）牙体牙髓疾病得到治疗。
4 松动牙固定的分型以及优缺点
松动牙的固定方法很多，适用范围也不一样。目前根据文献报道，松动牙固定主要依据固定时间长短，固定原理不同，使用材料不同进行分类。
4.1 依据固定时间分型
松动牙临时固定(Short-term Splint)：这类固定主要适用于牙外伤或急性炎症引起的牙齿松动。固定时间一般为数月，最长不超过一年。固定目的是使牙齿暂时稳定，有利于牙周组织愈合。如果预测到牙周炎症和外伤愈合后牙齿松动度无法消失，就不适用此法。
这种方法主要使用蜡线，钢丝和复合树脂作为固定材料（图13，14，15，16 ）。
松动牙暂时固定（The Provisional Splint）：
这里“暂时”的概念为五年以内。通常是配合系统牙周治疗，在患者要求下采取的措施。临时固定通常用复合树脂作为基质，再加上钢丝或高强度纤维[7]（图17）。我们在临床的使用体会是一般使用时间不超过五年。这主要是由于复合树脂特性所决定的。目前复合树脂在口腔环境中的老化问题还得不到很好的解决，所以随着复合树脂长期在口腔环境中性能下降，固定夹板就会发生折断，脱落等情况（图 18）。另一方面，单纯依靠树脂突进行粘接固位（图19），其强度也不能长期承受咬合剪切力（主要是水平向力量），通常是纤维不断，但树脂已老化松碎。所以，有观点认为凡是以复合树脂为粘接界面的牙周夹板固定都属于暂时固定[6]（图20，21）。
所以，临床上如果设计使用树脂做松动牙暂时固定，要考虑到：
1）固定是有时间限制的。如果预测到在时间限制内牙齿松动度得到缓解，就可以使用。如果是牙齿不可逆性松动，就要跟患者交代清楚，同时要为夹板脱落折断后留有修理和重新设计的余地。
2）树脂夹板固定有美观优势。对于前牙不可逆性松动的固定，考虑到患者的强烈要求，经济承受能力和工作生活的时间安排，可以设计使用树脂夹板固定。但一定要向患者说清楚其时效性，甚至可以签定知情同意书，以避免不必要的医疗纠纷。
松动牙永久固定（Definitive Splints）：根据英文的表达，应理解为“最终夹板”固定。引申理解为“终生夹板”固定。顾名思义：永久固定，是指无论从技术上还是材料上，都要能够长期在口腔的环境中发挥功能。就目前的口腔修复材料来看，经得起历史和时间检验的材料只有合金类材料和瓷类材料。
所以，要达到松动牙永久固定的目的，只能利用这两类材料和修复专业技术来实现。这里就有学科交叉的现象。由于牙周专业和修复专业技术之间不沟通和不了解，极大的限制了松动牙永久固定夹板的开发。有的时候，在基层综合诊所反倒很容易开展起来。
4.2 松动牙永久固定一般分两类
4.2.1 不可摘式松动牙永久固定
步骤：1）根管治疗：在符合松动牙永久固定的适应症前提下，要对相关的松动牙和基牙进行根管治疗。这主要出于两点原因：一是牙周病松动牙的牙髓状况都处于不正常状态；二是利用修复手段做松动牙固定必须要进行牙体预备，牙体磨除量较大，易伤及牙髓。
2）松动牙固定设计和实施：不可摘式松动牙永久固定的设计基本沿用了修复专业固定桥设计原则，多采用联冠设计。后牙建议使用各种合金材料；前牙出于美观要求，使用烤瓷类材料（图22，23）。但在松动牙固定设计和实施时还要考虑到：
A. 由于松动牙尚存有牙周膜，有一定的支持力，所以对基牙的要求相对低一些。
B. 不可摘式松动牙永久固定的设计除了考虑松牙固定外，还要全面考虑到消除牙合创伤。所以在解剖外形和邻接面的设计上要求恢复标准外形或适当减径，并把中央沟或切嵴排进牙弓线内，以达到牙合力的平衡。
C. 在设计牙冠固位体时，要为后续的牙周维护留出空间。所以尽量设计为嵌体、半冠或龈上全冠。不提倡做龈下冠缘，绝对禁止出现龈下冠边缘悬突，否则是对牙周组织的巨大损害。
4.2.2 可摘式松动牙永久固定
一般是结合修复缺失牙修复的同时，对已经松动但不需要拔除的牙齿做的固定。临床常采用套筒冠或关节卡来实现松动牙的固定。
套筒冠适用于多牙缺失，剩余牙多牙松动的情况。其最大特点是把所涉及的牙齿（一般是单颌全部剩余牙）合为一个整体，降低松动度。主要缺点是：
1）义齿所涉及的所有牙齿都要做根管治疗。
2）为了取得共同就位道，需要大量磨除所涉及的牙齿。
3）费用过高，其价格和成本目前大多数国人难以承受。
由于上述原因，现在在我国开展的不广泛。
此外，国外也在积极开发可摘式松动牙永久固定用于牙周病晚期的牙周固定。在日本就开发出一种带关节的牙周夹板来固定松动牙，很有创意（图24 ）。
4.3 临床注意事项
在准备为患者设计松动牙固定的方案时要考虑到以下几点：
4.3.1 在为患者做牙周系统治疗设计时就要对松动牙固定有所考虑。
4.3.2 松动牙固定的时机一般在系统牙周治疗后进行。但在个别情况下（如固定后更利于在牙齿上加力刮治，防止治疗时脱落），可以考虑在系统治疗前进行。
4.3.3 松动牙固定的方案一定要与患者协商。要将价格，就诊次数，治疗过程，预后等情况向患者详细交代，经过患者的同意，签定知情同意书后方可进行。否则容易引起医疗纠纷。
4.3.4 松动牙永久固定要综合考虑到固定、去除牙合创伤、有利于牙周维护等因素来进行设计。
4.3.5 松动牙暂时固定一般用在前牙，主要是考虑低成本美观要求。但特别是在使用期限上要和患者沟通到位，取得患者的理解。一旦脱落可以考虑修补，重做或更换烤瓷连冠或铸造舌侧带钉夹板等方式进行固定。
