根管壁穿孔；可以发生在根管的颈部，中部或根尖部。                           

 原因；颈部穿孔多发生于定位和开敞根管口的操作中，如过度使用Gates-Glidden钻，过度切削本已狭窄的牙颈部牙体组织而导致穿孔。         

   根管中部穿孔主要是在预备弯曲根管时，器械过度切割根管的弯曲内侧壁的“危险区”。

（图片图1   弯曲根管上段的内侧壁和根尖段的外侧壁是根管预备过程中的危险区。 ),

将凹面拉直，在牙根表明形成纵线的条状穿孔面，又称为带状穿孔。

 图2  图片a器械过度切割根管的弯曲内侧,将凹面拉直，形成带状穿孔.  

  

B图片 根充后X线片示近中根管中部发生带状穿孔。 

C图片下颌磨牙近中根管的远中根管壁带状侧穿后根充牙胶漏出。）

常见于下颌磨牙近中根管的远中根管壁靠近根分叉处。                                              

     根尖部穿孔往往由于器械尖端没有顺应根管的弯曲形态，或者工作长度确定不准确，器械过度预备所致的根尖部管壁穿孔。在穿孔前，往往先出现根尖偏移（transportaion),包括台阶形成，根尖拉开等。      

      识别；发生根管壁穿孔时，医生可能会发现根管突然出血；探查根管患者感觉疼痛，器械在根管内的抵触感消失；纸捻擦拭有血迹。诊断丝X线片显示器械穿出管壁与周围组织相通，根尖定位仪·可以提示根管的某部位与牙周组织穿通。如穿孔部位靠近冠部，可直接观察到。

        处理  ；颈部穿孔可以通过髓腔内部修补或手术翻瓣修补。而带状穿孔的修补比较困难，可尝试MTA或氢氧化钙材料进行根管内修补；也可以先封闭根管，然后再使用外科手术方法从牙根外表面修复穿孔。根尖穿孔 的处理；首先尝试寻找根管的原始出口位置，必须同时处理和封闭原始 根尖孔和 根尖穿孔2个位置。有时原始根尖孔难以寻找，或者发生根尖拉开的情况，可以将穿孔 处看做较大的新的根尖孔进行封闭，推荐采用热牙胶垂直加压的方法进行根充。  

         预防； 颈部穿孔的预防关键在于对髓腔解剖系统的充分了解。

      预防容易发生在根管中上部的带状侧穿，医生应了解被视为“危险区域”的根管壁结构。如在第一磨牙的根分叉下方1.5MM处，管壁的平均厚度仅有1,2-1.3MM厚，在此部位的过度预备很容易导致侧穿（ 如图 

图片 ）。在操作中推荐使用“反弯曲预备手法”避免过度切割管壁薄的内侧危险区。

     总之，防止根尖穿孔首先要确定准确的工作长度，预备过程中保持根尖狭窄部的位置和形态，进行适度和安全的切割，避免过度预备和超预备。同样重要的是，器械在进入弯曲根管前应进行预弯，并掌握正确的预备手法和技术。


       4 超预备（overinstrumentation) 是指根管预备纵向超出根尖狭窄区，侵犯了牙周膜和牙槽骨。多由于工作长度确定不准确或预备时过度扩挫引起的。

        识别；发生超预备时，医生可以发现纸捻擦拭根管时，根尖部位出血，纸捻有血迹，在操作过程中患者有时会有疼痛感觉；术后常出现症间急诊，患者表现为较严重的疼痛和（或）肿胀；超预备往往还伴随着超充，往往在根充后拍X线根尖片得以发现。

        处理 ；由于工作长度不准确或器械过度扩挫引起的超预备，根尖狭窄区已经遭受破坏，应建立起新的工作长度和根尖止点。

如图建立起新的根尖止点

图片 超预备，根尖狭窄区破坏
  一般选择在X线根尖片根尖冠方1-2MM处，在器械感觉贴合的基础上，再顺序扩挫2#——3#，重新建立根尖止点。对其下方2MM处开发的根尖部位可以使用牙本质屑或MTA修补材料进行封闭。牙本质屑的获得，可以使用H挫在洁净，干燥根管的中上段进行挫动，然后用纸尖或垂直加压器向下轻轻推压牙本质屑到达新的工作长度，上方再进行根充。此种方法实施比较困难，需医生临床的丰富经验与手法。但是随着材料和技术的发展，现在也可以利用生物相容性良好的材料MTA实现根尖部位的封闭，利用超声技术或垂直加压器，将MTA材料放置于根尖1／3，然后再进行根充。

 对于根尖狭窄处遭到严重破坏，根尖部持续病变的情况下，可考虑根尖实施手术。

     预防；准确的确定工作长度，在预备过程中严格保持工作长度是预防超预备的良策。利用投照角度准确的X线根尖片和根管长度测量仪，建立起正确的工作长度，选择稳定可重复的牙面参考点，并在器械上准确标示制动点（片）；预备过程中，注意工作长度的核准，并合理应用术中的诊断片和主尖片，确认保持工作长度。在预备时，根尖部的扩大应适度，避免过度预备导致狭窄区丧失。