近日接诊了一位折裂牙患者,于是对折裂牙相关内容进行了回顾和思考：

    牙隐裂是牙裂的一种，又称不全牙裂或牙微裂，是指牙冠表面的非生理性细小裂纹，它可深入到牙本质深层，表浅的隐裂一般无明显症状，较深时，则有遇冷热刺激敏感，或是有咬合不适感。隐裂是造成完全性牙折裂的一个常见因素。从众多临床资料看,第一磨牙的折裂率最高，其次为前磨牙。按照Silvestri对后牙牙折的分类,将其分为完全性斜向折裂和完全性纵向折裂。斜折可涉及一个或二个牙尖;断面可在龈缘上方或下方。纵裂可为牙冠近远中向裂或颊舌向裂，多已达髓室底。

    临床中，隐裂牙的早期诊断与折裂牙的综合治疗并不是如很多文献报道的那样简单与明确，往往医生处在一种两难的境地。

    早期无明显症状的隐裂牙有时可以通过调合、降低牙尖高度,磨除隐裂线后充填等手段保存患牙，而隐裂达牙本质深层，已有有牙髓炎或根尖周炎症状者，用钢丝结扎或带环固定后行彻底根管治疗并全冠修复现已成为保存患牙的常规治疗方法。完全性折裂牙的治疗则需视折裂的类型，部位和程度而定。折裂达髓室底致牙体与根分叉处形牙周交通的此类患牙保存治疗难度较大，且预后需长时间观察。近年，根切术的临床应用为折裂牙的保存治疗提供了新的思路和方法。对已无咀嚼功能，牙体缺损面积大，折裂后就诊时间过迟，纵折线两侧牙体游离，松动，牙周状况差（有深牙周袋，牙周溢脓或有瘘管形成）的患牙，有时外科拔除成了解除症状的唯一选择。一些学者认为，折裂牙如能早期固定，可以通过折线处的牙骨质沉积而愈合，本人认为此观点尚缺乏足够的证据。最近看了MAURO FRADEANI的ESTHETIC ANALYSIS一书，有一个行根切术的病例印象深刻，值得我们借鉴。（图片随后附上）

    折裂牙治疗的适应征的把握一直以来是个难题，全面分析并评估其预后是治疗前医生慎重考虑的内容。其次医患沟通显得尤为重要，患者意愿强烈且对各种预后有所了解，医生可试行保留，但不可急于全冠修复，以避免患者不必要的经济损失。

    以下为患者就诊的过程：

患者 女性 45岁           主诉：右上原隐裂牙全冠修复后反复肿痛数日

病史：一年前，因咬合痛两天于外院就诊，当时检查确诊为右上第一前磨牙牙隐裂。

      摄片见根充不完善（见上图右），医生遂行钢丝结扎后根管治疗并树脂充填，观察一周无症状即刻行固定义齿连桥修复（14------17四单位桥）（同时伴有第二前磨牙和第一磨牙缺失）。自从戴牙后患者一直不能用右侧咀嚼食物，并反复肿痛，伴有颊侧根方伴有瘘管出现，其医生采用调合处理不见改善，后又曾进行牙周刮治试保留，也没有临床效果。近日自觉此患牙反复肿痛，影响工作与生活，前来就诊。

      拍片见根尖周大面积阴影（上图左），近远中探及深牙周袋。建议患者拆除冠桥查看劈裂程度。

瘘管常发部位

     拆冠后见24牙冠合面牙体组织及充填体有裂纹,颊舌向劈裂至髓室底, 劈裂部分有相对移位(见上图)。

 最终建议拔除此患牙,患者表示同意。

拔除患牙后见离体牙裂纹顺颊舌两根之间直达根尖部(见上两图)

后来我把牙齿浸泡清洗后加拍了一张照片，隐裂更明显。

    回顾此病例，其先前主治医生保存患牙的意愿可以理解，但其治疗方案尚有以下不妥：首先折裂牙根管治疗后未行疗效观察就急于全冠修复，且将此患牙作为一侧独立基牙，值得商榷。其次，患者由于反复肿痛再次前去就诊时，已提示保存治疗失败，再尝试保留已没意义。

   保存患牙是现在牙体牙周治疗的要求和趋势，但保守治疗还是外科拔除，取决于适应征的把握，而非患者的意愿或医生的经验，有时候果断地舍弃也是一种积极的态度…

   下面是病例引自MAURO FRADEANI的ESTHETIC ANALYSIS一书，值得我们借鉴：

拔除没有保留意义的牙根

利用剩余健康牙根进行冠修复，恢复咬合及功能。

有隐裂的牙齿到底能否保留，需要我们临床更加谨慎的进行检查及效果评价，制定合适的治疗方案。