排龈技术研究

关于排龈的目的有二种观点； ­

一是备牙后排龈，其目的是获得一个基牙颈部龈下肩台清晰准确的印模； ­

二是备牙前排龈，其目的是保护沟内上皮和结合上皮在备牙时不受损伤。本文作者认为此两种方法不应截然分开，联合应用更具有临床实用价值。排龈术是使游离龈缘与牙面分离和止血，从而暴露肩台外缘。良好的排龈是制取成功印模，维护组织健康的先决条件。但应用目前的排龈技术可能存在某些疑问，如能进一步探讨排龈方法、药物选择及排龈对牙周健康的影响等问题，无疑对修复体制作质量的提高、获得令人满意的美学效果、维护组织健康大有裨益。 ­

目前应用于口腔修复领域的排龈方法很多，主要有以下几种： ­

1 机械法 机械法最早应用于排龈技术。

曾经用于机械排龈法的材料包括橡皮障、棉线、无蜡牙线、2/0未经处理的外科丝线、弹性收缩圈、暂时丙烯酸树脂顶盖、带环、添有无菌棉絮的丁香油氧化锌水门汀等。由于化学试剂的使用能够大大增强排龈效果，机械化学法逐渐代替了机械法。 ­

2 牙龈旋转切除法

是使用专用的金刚砂车针进行龈下牙体制备的同时旋转切除龈沟的衬里上皮。有研究表明牙龈旋转切除法多导致较显著的永久性牙龈萎缩，因此不建议临床应用。 ­

3 电刀法

是在牙体制备达龈嵴后，使用专用外科电刀沿龈沟的衬里上皮环切，切除最表层细胞形成扩大的龈沟。对需要修整牙龈形态的患者，牙医可以按照自己的修复设计，使用电刀完成对牙龈区域的整形处理。电刀使用不当会造成牙龈的永久退缩和结合上皮的根向迁移。适当的操作完全可以避免永久性牙周损伤。Azzim报道正确谨慎使用电刀排龈后第14d的组织学观察牙周组织的损伤十分轻微。电刀使用时应注意的问题包括：①操作力量适宜②理想的电极角度③避免电极与硬组织接触④电极应快速通过⑤至少5S的操作时间间隔⑤电流大小适中。 ­

4、排龈线法 ­

4．1排龈线的选择、排龈时间及方法 市售排龈线有多种类型，如编织状排龈线、双股搓捻排龈线、无药排龈线、添加不同药剂的排龈线等。编织状排龈线因为具有一致的韧度更容易完整地放置于龈沟内、不易被器械磨损、具备更好的止血、扩张及干燥龈沟、易从血块上取出的特点而较双股搓捻排龈线的应用更加广泛。若选择无药排龈线， FerencM认为排龈线应至少浸泡 20min才能排尽内含空气达到饱和状态。 曾有研究认为排龈时间最少4min。樊聪认为排限10～15min对完全分离牙龈及止血更为有效。取出排龈线时应适当湿润排龈线，以免排龈线与龈组织、血凝块发生粘连，撕裂血痂而出血。 遇龈沟深、渗出较多而影响取模时，可采用双线排龈法。即先在龈沟底放置一较细排龈线，使其完全就位于预备体肩台根端，其上再放置一较粗排龈线排龈，取模时只取出上层排龈线，利用沟底排龈线继续干燥、隔湿，取模后立即取出下层排龈线，以免龈损伤。前牙尽量避免双线排龈，因其易造成永久性牙龈退缩而影响美观。 ­

4.2 牙体制备前排龈的意义 方法：常规完成龈上牙体的制备，只留下龈部分。压排龈线于龈沟内，之后完成龈下牙体制备。意义：牙体制备前排龈可以减少预备龈下肩台时对临近牙龈组织的损伤和出血，为龈下牙体制备提供良好的空间和视野，利于保证肩台制备的质量。由于牙体周围软组织被推离，减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会，同时因在龈沟底部放有排龈线，对保护沟底结合上皮极为有利，可预防因备牙不当而引起的牙龈萎缩、出血，并在一定程度上确保牙周的生物学宽度不被侵犯。 ­

4．3印模前排龈与牙周健康 印模前排龈可保证印模的准确、清晰，为此后制作代型及精确修复提供条件。如果不排龈，在工作模型上常无法辨认软硬组织分界：技工在修改代型时保留过多肩台，会形成修复体龈下悬突，会引发牙龈炎和龈萎缩；若过多去除肩台，易致海绵状牙龈增生、龈出血等。吕渭莉等报道未使用排龈术的患者其牙龈炎和牙周炎的发生率明显高于排龈组。 ­

4．4用于排龈的化学药剂 理想的化学药剂应具备获得完全的牙龈分离、局部及全身不良反应尽可能小的两大条件。排龈药剂根据化学组成不同分为两类。第一类：普通药剂，包括氯化铝、硫酸铝、硫酸铁、肾上腺素等。第二类：拟交感血管收缩剂如四氢唑啉等。 肾上腺素因激活血管壁的肾上腺素受体而发挥较强的血管收缩作用，曾受到多数牙医的椎崇而广泛应用。有研究表明肾上腺素主要作用于小动脉，对毛细血管、小静脉、大动脉作用稍弱，因此临床上有时可观察到肾上腺素不能有效止血。最新研究证实，浓度为8％的盐酸肾上腺素与浓度为25％的硫酸铝相比，二者的止血及分离牙龈组织的效果无明显差异。还有研究提到其与硫酸铝钾也无差别。进一步考虑到肾上腺素对有心血管病史、甲状腺机能亢进症、肾上腺素过敏史的病人可能产生严重的全身反应，甚至危及生命。及对即使没有使用禁忌症的病人也可能引起肾上腺素综合症，那么肾上腺素的临床应用价值值得商榷。 硫酸铝、硫酸铝钾、浓度为5％的氯化铝缓冲液：上述三种药剂作用机理相似：凝固蛋白质，抑制血清蛋白经毛细血管游出而达到温和止血、分离牙龈的目的。 硫酸铁：止血速度快，分离牙龈组织维持时间长，牙龈组织暂时变成黑色或浅蓝色，l～2天后恢复为粉红色。但最近有研究认为使用硫酸铁时，在取出排龈线后龈沟会相对较快的变窄。使用时应与组织创面直接接触，否则会因与溢出的血快速结合而随血流走。有研究建议与氯化铝联合应用，可加快牙龈组织的愈合。 四氢唑啉：是异吡唑素的衍生物，属非处方类鼻粘膜减充血药，用于变应性鼻炎的局部治疗。因其作用于容量血管的aZ一肾上腺能受体而发挥收缩血管作用。0.05％四氢唑啉分离牙龈效果显著优于8%肾上腺素和硫酸铝钾，无全身不良反应。0.05％四氢唑啉pH值更接近干中性，对牙体组织及软组织的作用较普通药剂更加柔和。 所有标准的化学排龈药剂的ph值介于8.0－3.0之间，对牙本质及牙周组织都存在潜在的危害。以往研究证明，这些药剂能损伤龈沟沟内上皮、结合上皮，有些药剂甚至能造成结缔组织的损伤。关于它们的毒性，临床及组织学实验均有报道。近来对化学药剂的毒性研究更趋于纵深，有研究利用扫描传输电镜观察分析药剂对所培养的鼠口腔角化细胞的影响，结果表明浓度为25％的氯化铝比0.05％的四氢唑啉毒性大。 ­

5、激光的应用

牙科激光的应用为美容牙医学的治疗带来了诸多好处，包括：定位准确、止血、无菌、最低限度的术后疼痛与肿胀。激光的作用机理是使其作用部位的组织汽化蒸发，从而达到所预期的效果。激光被应用于牙周成形外科、牙龈切除术、冠延长术、活组织检查、系带切断术、冠桥的排龈、种植体的 11期愈合等等。使用激光进行排龈可以同时将龈下缺损部位有龈组织增生者一并切除，其定位准确，免除了缝合和术后不适及敷药，并可立即进行取模。无论对病人还是临床医生，激光比钢制手术刀乃至电刀都更具独特优势。 ­

6、排龈膏

有实验研究探测牙周组织（periodontal prob－ing）的特性发现：牙龈上皮附着能够承担的力量为1N/mm2；使用非常小的力量如 0.01 N/m‘即可将龈沟打开，但是当压力移除时，龈沟也几乎同时回复；当使用0.1N/mm的力量时可以将龈沟打开 1．5mm，当压力移除时回沟回复到0．5。达Zmin。 Expa－syl技求的原理：法国 Pierre rolland公司生产的EXpa－syl排限膏使用专用注射枪以持续而稳定的0.1N/mm的压力将排龈膏挤进龈沟，这样的压力不足以引起上皮附着的破坏。 Exps－syl排龈膏的主要成分：15％氯化铝、高岭土。 器械装备包括：装有糊膏的管状容器、针筒插管、专用注射器。 使用方法：清洁干燥牙体制备区后，慢慢注射排龈膏至龈沟内，注射器尖端必须与牙齿颈部贴合，并与牙龈边缘形成一个封闭空间，针管长轴渐渐平行于牙体长轴，绕龈沟注射一周。胡壮等报告使用EXPa-syl排龈膏可以达到93．7％的临床满意率。与排龈线相比，排龈膏相对而言控制了排龈过程中对龈组织施加的力量，因而更不容易因为操作者因素而引起牙周组织的创伤。使用正确的Elp技术可以简便的得到排龈效率与效果，患者不必为了传统徘龈法的疼痛而打局部麻醉，也不会破坏牙龈组织，为牙龈高度可能无法预期而造成固定义齿边缘的美观问题所困扰。 评价与展望 备牙前后均进行排龈，其效果优于一次排龈，应得到广泛的应用和推广。 排龈线与化学药剂联合应用是目前最广泛应用的经济、有效的排龈方法。电刀及激光适用于临床上伴有牙龈增生的情况，激光具有定位准确、术后不适少等特点，应用前景广阔。排龈膏因其简便省时、可以有效的控制对牙龈组织的压力等优点值得进一步研究进而推广应用。 肾上腺素对毛细血管、小静脉作用稍弱，有时肾上腺素不能有效止血，因此不太适合用于排龈术。硫酸铝、硫酸铝钾、氯化铝、硫酸铁、四氢唑啉是临床常用徘龈药剂，今后对这些药剂毒副反应的研究应进一步完善。