楔状缺损树脂仿生充填技术与术后敏感控制
楔状缺损树脂充填技术是牙体修复学中的一部分，牙体修复学是艺术与技术的结合，目的是修复后恢复牙齿的正常形态、功能与美观、维持牙弓的稳定性。一个正常的牙体是形态功能与美观的融合体，是人类长期进化形成的，在楔状缺损充填技术中恢复牙体外形是牙体解剖学的掌握，美观是颜色与艺术的理解，功能是把握食物流向的控制。楔状缺损的常见病因有：不正确的刷牙方法、酸性渗出物（龈沟液）的影响、牙体组织的疲劳（颊侧牙颈部是牙合力应力集中区，长期的咀嚼牙合力，使牙体组织疲劳，于应力集中区出现破坏）等。
临床的主要治疗方式是树脂充填，或者树脂复合体充填。而令很多医生头痛的是术后敏感和脱落的问题，其次还有一些不被注意的如边缘着色、牙龈退缩、牙体形态不协调等。如何避免上述问题，这就是今天我要跟大家学习的内容。
一、 材料的选择
临床的主要充填材料是树脂充填，或者树脂复合体。各位医生在临床中常使用的是哪种树脂，为什么？
不是所有的树脂充填材料都适合楔状缺损的充填，在临床中，有的医生会选用后牙超硬树脂，他们认为树脂越硬越好（如P60树脂），这是一个很大的误区，也是导致充填失败的一个因素。
在牙槽骨没有吸收的情况下，以上颌尖牙为例，咬合力可以引起牙齿的偏移，使充填体的边缘压力增加，如选用刚性特别大的复合树脂，就会在最低的弹性模量下发生最大的形变，使牙体树脂粘结剂界面发生裂隙。所以，根据牙位和牙槽骨的吸收情况，尽量选择弹性模量低的材料会更好（如可乐丽等），它会更好的将压力与张力分散到整个充填体上。
二、 洞形的制备
牙颈部应力集中确实可以导致树脂再脱落，但是有可能不是主要原因。充填体脱落主要的原因是粘结力不够，粘结力不够的原因之一就是没有有效的粘结面积。楔状缺损树脂修复需不需要制备洞形？选择制备洞形的医生说说你们为什么要制备洞形，怎么制备？教科书上也说到要适当的牙体预备，因为粘结是建立在新鲜的牙本质表面的，而楔缺牙体的表面大部分是陈旧的、硬化的，该部分牙体含氟量很高，不利于复合树脂和复合体的粘接。预备楔缺合壁洞斜面，可以增加粘接的面积，还可以使树脂和牙齿更好过度，使颜色更加协调。
但是，有口腔学者提出制备洞斜面后，随着时间的延长，会有色素沉着带出现，原因是数以百万次的咀嚼周期导致洞斜面树脂粘结剂界面薄弱处发生裂隙，以致色素沉着。对此，有的口腔医生就不制备合壁洞斜面，充填也一样完美，在国外的一些资料里有印证。我觉得这是可取的，但要在操作的技术和细节上多加注意，防止充填体脱落。作为经验不足的年轻医生，我选择制备合壁洞斜面，先保证充填体不脱落。
三、 充填与仿生处理
1．排龈。大家都知道，大多数的楔缺的龈阶都是齐龈甚或龈下，这点，对于复合树脂来说，却是致命的。龈沟液可以在我们无意识的时候污染待粘接的龈阶，导致终极粘接界面的非正常的微渗漏。这种过度的微渗漏可以导致粘结力的下降，在牙颈部交变应力的作用下，加速树脂充填体的趋向脱离的速度。对此的改进方法就是排龈，那么排龈有什么好处？龈沟液污染酸蚀面程度减少；避免有悬突刺激牙龈；（3）术区视野清晰，便于操作；（4）树脂与牙面修补密合，减少微渗漏；（5）易于抛光、修整。
由于不排龈导致的微渗漏甚至是大多数楔缺充填术后敏感的原因。细菌可以长驱直进的进进牙本质小管，导致过敏。现在粘接的最新观点，酸蚀并不是导致牙本质术后敏感的重要原因，反而微渗漏和被封闭于牙本质小管内的空气栓子是重要的原因。
2．排龈后充填，对于比较深的楔缺，必要的牙髓保护，GIC垫底，复合树脂充填。分层充填时建议从“牙合”向“龈”堆塑树脂，避免充填过程中粘结树脂表面被龈沟液污染。
3．楔状缺损的仿生处理——颜色
（1）仿生处理之“白线”预防。边缘白线产生的原因可归纳为粘结剂边缘过厚、材料与牙齿没有完全贴合、抛光方向反向抛光眼里过大、光照方向不正确等。所以，在操作中，我们应该注意这些细节。
（2）仿生处理之颜色模仿。在湿润的环境下比色，可以选择树脂深度梯度比色板，也可以先固化小块树脂核对颜色。我们现在常用的树脂颜色比较局限，在没有十分相似的颜色树脂的情况下，选用相近的，而后通过外染技术和内染技术完成颜色配比。
4．楔状缺损的仿生处理——形态
形态与功能在牙体修复中相辅相成，楔状缺损因所处位置大多在釉牙骨质界，是由冠到根部的形态过度，解剖标志是颈嵴的凸起，同事也是控制食物流向的关键部位，过凸会引起牙龈费用性萎缩，过凹会引起牙龈创伤。所以，形态的恢复也是不可忽视的部分。
我关于楔缺的流程操纵的建议是：
1．相应牙齿唇侧粘膜采用表面麻醉剂，局部麻醉
2．牙体预备
3．排龈，对于全部或者部分洞缘齐龈或者在龈下的楔缺必须排龈，有些诊所或医院有时可能会用电刀切处理牙龈，也可以起到同样的效果，但是必须留意的是电刀处理过的牙龈表面渗出会比较多，止血和隔湿很重要。否则渗出同样会污染待粘结的洞缘。
4．护髓垫底，可以用光固化垫底。
5．流体树脂内衬，对于比较深的洞形建议采用。
6．复合树脂或复合体光固化充填，取出排龈线。
7．采用黄带车针磨除充填体龈阶龈方可能的悬突，充填体表面成形，可以配合探针反勾探查悬突。
8．用树脂抛光的套装抛光充填体表面。
四、 术后敏感的控制
楔状缺损充填后出现冷、热刺激痛等过敏症状，是医生经常遇到的问题。有点还引起医患纠纷，本来就诊时没有不适症状，在医生充填后出现过敏症状，是我们很难解释的。所以，操作中如何避免充填后敏感，这是把握这项技能的关键。
楔状缺损树脂充填后敏感的原因，主要在于医生的术中控制，认真把握充填过程的每个细节，完全可以避免术后敏感。
树脂充填后敏感或疼痛有牙髓性和牙周性，我们要区分是牙髓性还是牙周性的。
1． 牙髓性敏感或疼痛可能存在的原因在于：
（1） 充填前医生对牙髓的状况判断不准确，充填前患者可能存在牙髓症状未查明原因或未进行安抚。当深龋患者充填前存在疼痛或敏感症状时，应仔细检查——判断是否寻在细小穿髓孔；是牙髓充血还是前期就有牙髓炎的症状；还是一过性敏感。根据牙髓情况选择正确的处理方法，对于有敏感的窝洞充填前应先进行安抚观察。
（2） 充填前未进行垫底。对较深的缺损应进行垫底，再充填。
（3） 酸蚀后将洞壁吹得过干：吹干的酸蚀便面牙本质胶原纤维容易塌陷，牙本质小管内有空气渗入，充填后使牙本质小管内压力增大，从而导致敏感。
（4） 树脂单次填入过厚：光照不能完全聚合，导致充填体不密合，因此遇冷热可能存在收缩和膨胀现象，对牙髓造成刺激。
（5） 酸蚀时间过长或不细致：釉质，本质及洞角岩严格掌握酸蚀是极爱你，冲洗一定要彻底。
（6） 光照方法不对：如强光持续照射会使树脂聚合过程中产生发热现象，同时树脂聚合收缩会加大，这些都是能够导致敏感的。
2． 牙周方面：
（1） 是否存在咬合高点。
（2） 邻面的形态及接触是否存在间隙过大，导致食物嵌塞。
（3） 充填时是否有悬突，对牙龈造成刺激。
临床的主要治疗方式是树脂充填，或者树脂复合体充填。而令很多医生头痛的是术后敏感和脱落的问题，其次还有一些不被注意的如边缘着色、牙龈退缩、牙体形态不协调等。如何避免上述问题，这就是今天我要跟大家学习的内容。
一、 材料的选择
临床的主要充填材料是树脂充填，或者树脂复合体。各位医生在临床中常使用的是哪种树脂，为什么？
不是所有的树脂充填材料都适合楔状缺损的充填，在临床中，有的医生会选用后牙超硬树脂，他们认为树脂越硬越好（如P60树脂），这是一个很大的误区，也是导致充填失败的一个因素。
在牙槽骨没有吸收的情况下，以上颌尖牙为例，咬合力可以引起牙齿的偏移，使充填体的边缘压力增加，如选用刚性特别大的复合树脂，就会在最低的弹性模量下发生最大的形变，使牙体树脂粘结剂界面发生裂隙。所以，根据牙位和牙槽骨的吸收情况，尽量选择弹性模量低的材料会更好（如可乐丽等），它会更好的将压力与张力分散到整个充填体上。
二、 洞形的制备
牙颈部应力集中确实可以导致树脂再脱落，但是有可能不是主要原因。充填体脱落主要的原因是粘结力不够，粘结力不够的原因之一就是没有有效的粘结面积。楔状缺损树脂修复需不需要制备洞形？选择制备洞形的医生说说你们为什么要制备洞形，怎么制备？教科书上也说到要适当的牙体预备，因为粘结是建立在新鲜的牙本质表面的，而楔缺牙体的表面大部分是陈旧的、硬化的，该部分牙体含氟量很高，不利于复合树脂和复合体的粘接。预备楔缺合壁洞斜面，可以增加粘接的面积，还可以使树脂和牙齿更好过度，使颜色更加协调。
但是，有口腔学者提出制备洞斜面后，随着时间的延长，会有色素沉着带出现，原因是数以百万次的咀嚼周期导致洞斜面树脂粘结剂界面薄弱处发生裂隙，以致色素沉着。对此，有的口腔医生就不制备合壁洞斜面，充填也一样完美，在国外的一些资料里有印证。我觉得这是可取的，但要在操作的技术和细节上多加注意，防止充填体脱落。作为经验不足的年轻医生，我选择制备合壁洞斜面，先保证充填体不脱落。
三、 充填与仿生处理
1．排龈。大家都知道，大多数的楔缺的龈阶都是齐龈甚或龈下，这点，对于复合树脂来说，却是致命的。龈沟液可以在我们无意识的时候污染待粘接的龈阶，导致终极粘接界面的非正常的微渗漏。这种过度的微渗漏可以导致粘结力的下降，在牙颈部交变应力的作用下，加速树脂充填体的趋向脱离的速度。对此的改进方法就是排龈，那么排龈有什么好处？龈沟液污染酸蚀面程度减少；避免有悬突刺激牙龈；（3）术区视野清晰，便于操作；（4）树脂与牙面修补密合，减少微渗漏；（5）易于抛光、修整。
由于不排龈导致的微渗漏甚至是大多数楔缺充填术后敏感的原因。细菌可以长驱直进的进进牙本质小管，导致过敏。现在粘接的最新观点，酸蚀并不是导致牙本质术后敏感的重要原因，反而微渗漏和被封闭于牙本质小管内的空气栓子是重要的原因。
2．排龈后充填，对于比较深的楔缺，必要的牙髓保护，GIC垫底，复合树脂充填。分层充填时建议从“牙合”向“龈”堆塑树脂，避免充填过程中粘结树脂表面被龈沟液污染。
3．楔状缺损的仿生处理——颜色
（1）仿生处理之“白线”预防。边缘白线产生的原因可归纳为粘结剂边缘过厚、材料与牙齿没有完全贴合、抛光方向反向抛光眼里过大、光照方向不正确等。所以，在操作中，我们应该注意这些细节。
（2）仿生处理之颜色模仿。在湿润的环境下比色，可以选择树脂深度梯度比色板，也可以先固化小块树脂核对颜色。我们现在常用的树脂颜色比较局限，在没有十分相似的颜色树脂的情况下，选用相近的，而后通过外染技术和内染技术完成颜色配比。
4．楔状缺损的仿生处理——形态
形态与功能在牙体修复中相辅相成，楔状缺损因所处位置大多在釉牙骨质界，是由冠到根部的形态过度，解剖标志是颈嵴的凸起，同事也是控制食物流向的关键部位，过凸会引起牙龈费用性萎缩，过凹会引起牙龈创伤。所以，形态的恢复也是不可忽视的部分。
我关于楔缺的流程操纵的建议是：
1．相应牙齿唇侧粘膜采用表面麻醉剂，局部麻醉
2．牙体预备
3．排龈，对于全部或者部分洞缘齐龈或者在龈下的楔缺必须排龈，有些诊所或医院有时可能会用电刀切处理牙龈，也可以起到同样的效果，但是必须留意的是电刀处理过的牙龈表面渗出会比较多，止血和隔湿很重要。否则渗出同样会污染待粘结的洞缘。
4．护髓垫底，可以用光固化垫底。
5．流体树脂内衬，对于比较深的洞形建议采用。
6．复合树脂或复合体光固化充填，取出排龈线。
7．采用黄带车针磨除充填体龈阶龈方可能的悬突，充填体表面成形，可以配合探针反勾探查悬突。
8．用树脂抛光的套装抛光充填体表面。
四、 术后敏感的控制
楔状缺损充填后出现冷、热刺激痛等过敏症状，是医生经常遇到的问题。有点还引起医患纠纷，本来就诊时没有不适症状，在医生充填后出现过敏症状，是我们很难解释的。所以，操作中如何避免充填后敏感，这是把握这项技能的关键。
楔状缺损树脂充填后敏感的原因，主要在于医生的术中控制，认真把握充填过程的每个细节，完全可以避免术后敏感。
树脂充填后敏感或疼痛有牙髓性和牙周性，我们要区分是牙髓性还是牙周性的。
1． 牙髓性敏感或疼痛可能存在的原因在于：
（1） 充填前医生对牙髓的状况判断不准确，充填前患者可能存在牙髓症状未查明原因或未进行安抚。当深龋患者充填前存在疼痛或敏感症状时，应仔细检查——判断是否寻在细小穿髓孔；是牙髓充血还是前期就有牙髓炎的症状；还是一过性敏感。根据牙髓情况选择正确的处理方法，对于有敏感的窝洞充填前应先进行安抚观察。
（2） 充填前未进行垫底。对较深的缺损应进行垫底，再充填。
（3） 酸蚀后将洞壁吹得过干：吹干的酸蚀便面牙本质胶原纤维容易塌陷，牙本质小管内有空气渗入，充填后使牙本质小管内压力增大，从而导致敏感。
（4） 树脂单次填入过厚：光照不能完全聚合，导致充填体不密合，因此遇冷热可能存在收缩和膨胀现象，对牙髓造成刺激。
（5） 酸蚀时间过长或不细致：釉质，本质及洞角岩严格掌握酸蚀是极爱你，冲洗一定要彻底。
（6） 光照方法不对：如强光持续照射会使树脂聚合过程中产生发热现象，同时树脂聚合收缩会加大，这些都是能够导致敏感的。
2． 牙周方面：
（1） 是否存在咬合高点。
（2） 邻面的形态及接触是否存在间隙过大，导致食物嵌塞。
（3） 充填时是否有悬突，对牙龈造成刺激。