乳牙牙髓病治疗失败的原因及临床对策
在我国，很多家长关于乳牙的疾患不够注重，患儿就诊时患牙常已呈现牙髓或根尖炎症症状。乳牙牙髓炎和根尖周炎不只给患者带来疼痛，临时不医治还会影响承继恒牙胚的发育，使其牙冠钙化差、萌出过早或过迟、萌出地位异常(图1)，严重者可作为病灶牙惹起机体其他组织的疾病。因而及时无效的医治乳牙牙髓疾病有着非常重要的意义。
乳牙牙髓、根尖周病的医治办法较多，有保管生活牙髓的医治和不保管生活牙髓只保管患牙的医治，以及治愈根尖周病，保管患牙，恢复功用的根管医治[1]。但是，由于儿童和乳牙的特点，在乳牙的牙髓疾病和根尖周病的医治中不容易成功。上面我们从乳牙牙髓医治疗效评价的办法和规范，影响牙髓医治的要素等方面停止讨论。
1、乳牙牙髓医治疗效评价办法
1.1临床评价
讯问患者能否有症状，患牙的觉得能否正常，行使功用时能否存在不适感。临床反省的体征包括（图2）：肿胀、窦道、触痛。
1.2影像学反省
X线片上成功的目标有（图3）：牙髓医治后的牙齿正常零落、根尖周无病变、无牙内吸收、承继恒牙正常萌出。
2、影响医治疗效的要素
2.1医治性要素
2.1.1术前要素
在牙髓医治前，假如有诊断错误、病例选择不当以及预后估量不当均可直接招致后继医治的失败[2]。病例选择不当是影响医治成功的重要要素之一。根本的牙髓医治技术的选择取决于牙髓的炎症范围，目前这些技术可以分为盖髓术、牙髓切断术、牙髓摘除术[3]。假如误将已有牙髓炎的患牙行直接盖髓术或将根髓已有炎症的患牙行牙髓切断术，均会惹起术后牙髓炎，常呈现自发痛，夜间痛，也能够无分明症状，但较长工夫发现牙髓坏死，并惹起急、慢性根尖周炎；亦有将根髓分明感染甚至曾经坏死的牙停止干髓医治招致急、慢性根尖周炎。因而，牙髓医治的术式选择与疗效极有关系，当牙髓炎症涉及全部牙髓组织时，或牙髓已有退行性变根底上兼并炎症，即保管全部或局部牙髓不能成功时，应将全部牙髓去除行根管充填术[4]。
2.1.2 术中要素
根管医治进程中操作不当是牙髓医治失败的最重要要素。如不运用橡皮障隔离术区或不严厉运用消毒器械，可呈现唾液或外源性微生物净化根管，添加根管医治失败的风险；开髓不当可招致根管脱漏，剩余的牙髓亦无法完全去除；对髓室解剖形状看法缺乏以及忽略常易招致髓室壁和髓室底穿孔；根管消毒和充填不当亦可招致根管内微生物少量繁衍。
2.1.3术后要素
术后要素包括短少冠方修复体、存在不良修复体、咬合创伤或根折等。
2.2微生物要素
牙髓医治失败最罕见的缘由是感染，由于微生物及其代谢产物临时存在于根管零碎内外从而招致继发的感染或许控制原发感染的医治失败。招致牙髓医治失败的微生物次要有以下三个来源。
2.2.1根内残留的病原菌继续感染
继续存在的活菌是医治失败的首要缘由。理想的根管医治应能无效杀灭病原菌、紧密封锁根管，使残留的微生物因缺乏养分物质难以存活或增殖致病[5]。最罕见的继续性根内感染经常因未达规范而惹起（图4）。多个国度的横断面研讨发现，均匀30%的牙髓医治的患牙存在根尖透射影，这与不完善的根管充填技术呈正相关[6]。如根管脱漏、充填不密合或根管欠填、根管充填前感染未能无效控制，充填机遇欠佳，均有能够招致医治失败。临床上应于根管预备和感染控制后再作根管充填，不应稳扎稳打。同时由于乳磨牙髓室底根分歧的侧、副根管的存在，其中交通型根管直接与根分叉相通，管内径较大，使髓室内炎症易向根周组织分散，同时炎症可形成髓室底组织脱矿、变薄，使局部非交通型根管转化为交通型根管，形成炎症物质更易向根分歧组织侵入，构成牙体、牙周结合病变招致医治失败。因而在经过根管预备后，必需用浸透性强的消毒药物对侧支根管停止彻底消毒，才干保证医治效果；根管充填后在髓室底留一薄层Vitapex对存在侧副根管的乳磨牙控制感染有一定协助。
2.2.2根尖周和牙周病原菌再次感染根管
根管内的灭菌药物无法杀灭根管外的微生物，即便完善充填经治根管亦可因根尖周或牙周病原菌再度感染而招致医治失败。难治性根尖周病患牙的根尖孔左近有细菌性生物膜，根尖周肉芽肿外调见细菌菌落，标明细菌性生物膜与完善充填的根管久治不愈的根尖周病损有关。根尖周病损为囊肿时医治的失败率较高，因具上皮衬里的囊腔与根管相通，根管内的病原菌可进入囊肿，而宿主的进攻机制和药物都不能无效消弭微生物，招致医治失败。由于乳牙根分歧部侧支根管丰厚且较粗，易招致根分歧部炎症构成骨质吸收发生病灶，或感染经过根尖孔构成牙体、牙周结合病变。
2.2.3冠部修复不良致根管零碎再感染
根管充填完成后停止的牙冠修复具有良好的封锁功能是保证医治成功的关键。冠部修复体崩解、折断、丧失或牙体组织折断、继发龋等致根管充填资料暴露于口腔，唾液溶解糊剂或经过糊剂与根管壁之间的空隙渗入根管零碎，病原菌随之再次进入根管零碎内定植，招致医治失败。叶小雅[7]经过对搜集病例的察看，发现冠部充填物松动、零落，继发龋构成形成髓腔暴露，与口腔内微生物接触发作再感染的患牙所占比例最高，占38.97%。剖析缘由能够是少数患牙医治前牙冠毁坏较大，充填物固位不良形成。而乳牙根充资料普通在根管内不凝结，髓腔暴露形成根管内充填物丧失从而发作再感染。建议这类患牙在根管医治后充填修复时尽量做好固位形的制备，必要时作乳牙预成牙冠修复(图5)。
2.3非生物要素
某些根尖囊肿的胆固醇结晶可以作为一种安慰物惹起患者的异物反响，招致根尖周炎的继续存在。除这种内源性要素外，一些外源性的物质如含滑石粉的纸尖和棉捻的纤维性成分以及某些食物中的植物纤维等都可以惹起宿主的异物反响而惹起根尖周炎。当这些物质在牙髓医治前或医治中进入根尖周组织后，能够因异物反响降低医治效果甚至招致医治失败。
此外，乳牙牙髓及根尖周病的医治效果与牙根生感性吸收有较大的关系。组织学察看发现，乳牙根开端吸收时牙髓即开端变化，组织变化从根尖开端，牙髓的组织变化为炎性变化，包括血管变化、炎性细胞浸润和炎性肉芽组织构成；随着牙根的吸收，近似正常的牙髓组织向炎症组织逐步移行。因此，对乳牙牙髓及根尖周病疗效的察看评价应在乳牙牙根波动期。
3、牙髓医治失败后的临床对策
牙髓医治失败的病例可以采用两种办法停止处置：即非手术医治（再医治）和手术医治。再医治普通只对根管内感染病例无效，而其他缘由惹起的医治失败有时需求手术医治。有时分，失败的牙髓医治并不需求立刻停止再医治，因而片面的反省和细心的病例选择在确定医治方案时非常重要，临床医生应综合症状体征鉴别医治能否的确失败。
普通来说，根管内感染的病例经过重新医治可取得称心疗效，但医治中应增强控制和预防感染。如严厉的无菌操作、运用抗菌力强的冲洗液配合化学机械法预备根管、 改换使用敏感药物、紧密的根管充填及适时完成良好的冠部永世修复。由于乳牙对承继恒牙胚的发育存在一定的影响，根管外感染且停止再医治后仍无法成功的病例可思索拔牙后制造间隙坚持器。由非微生物感染的病例应尽能够消弭异物源，如手术摘除胆固醇晶体含量高的囊肿，勿将含纤维素的物质推出根尖孔，防止不用要的根管开放引流或延长引流的工夫等。总之，失败呈现时，首先思索非手术医治而不是手术医治。