颞下颌关节疾病

　　一、概念及病因
　　颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。在颞下颌关节疾病中，此病最为常见。好发于青壮年，以20～30岁患病率最高。颞下颌关节紊乱病的发病原因比较复杂，病因学说很多，目前尚未完全阐明。近年来，多数学者接受多因素理论。关节内微小创伤与精神心理因素为本病的两个主要致病因素。此外，本病的发生、发展与免疫学因素、两侧关节发育不对称和关节囊薄弱等解剖学因素、偏侧咀嚼习惯、夜磨牙、紧咬牙及其他口腔不良习惯有关。口腔治疗时间过长、不良充填体和修复体等也常患本病的诱发因素。
　　一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。

　　二、临床表现
　　颞下颌关节紊乱病的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；器质性破坏阶段。颞下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作，但本病有自限性，一般不会发生关节强直。
　　临床表现有以下三个主要症状：
　　1.下颌运动异常　包括开口度异常及开口型异常；开闭运动出现关节绞锁等。
　　2.疼痛　开闭口运动及咀嚼时关节区及（或）关节周围肌群疼痛。一般无自发痛，并可伴有不同程度的头痛及耳的症状。
　　3.弹响及杂音　在下颌运动过程中，颞下颌关节常有弹响音、摩擦音、破碎音。弹响音为开口运动中有“咔、咔”的声音，常见于关节盘前移位时；破碎音为开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音；摩擦音为在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，多见于骨关节病。

　　三、诊断及鉴别诊断
　　根据病史、临床检查及X线检查可作出正确诊断。常用X线检查方法包括：
　　①X线平片（许勒位和经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨改变，如硬化、骨破坏、骨质增生、囊样变等；
　　②关节造影可发现关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。
　　鉴别诊断包括：①肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口困难或牙关紧闭，如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁痛、鼻咽癌等；②颞下颌关节急性化脓性关节炎：发病急，关节区痛并伴有肿胀，关节区压痛明显，由于关节腔内积液可致后牙开、错等关系改变。许勒位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断，关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液；③创伤性关节炎，急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等；慢性创伤性关节炎可表现为咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。

　　四、防治原则
　　1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。
　　2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。
　　3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。
　　4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。
　　5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。

　　五、临床分类、分型及治疗原则
　　（一）咀嚼肌群功能紊乱类
　　主要为各咀嚼肌群的功能不协调，以开口度和开口型异常以及受累肌群疼痛为主要表现。X线检查无骨质改变，可伴有或不伴有关节间隙异常。
　　1.翼外肌功能亢进
　　（1）临床特征　主要症状是开口度过大及最大开口位关节弹响，常呈关节半脱位状态。弹响发生于一侧关节时，开口型在开口末期偏向健侧；两侧关节均有弹响时，开口型不发生偏斜或偏向翼外肌收缩力较弱的一侧。一般无关节区及相关肌肉的疼痛症状及扪压痛。
　　（2）治疗原则　主要为调整翼外肌功能。可用0.5%或1%普鲁卡因做翼外肌封闭，每日一次，5～7次为一疗程。可根据开口度减小的程度及关节弹响的变化情况调整每次封闭的药量及间隔时间。
　　2.翼外肌痉挛
　　（1）临床特征　关节区或关节周围开口及咀嚼痛，一般无自发痛。检查时可见开口中度受限，开口型偏向患侧，被动开口度大于自然开口度。一般无关节弹响，但髁突动度明显减小。可以出现急性关系紊乱。
　　（2）治疗原则　主要为解除肌肉痉挛。方法有局部理疗、中药局部热敷，也可用2%普鲁卡因2～3ml行翼外肌封闭。
　　3.关节盘后区损伤
　　（1）临床特征　多由关节外伤或关节内微小创伤引起。主要表现为关节区开口及咀嚼痛，一般无自发痛。检查时可见开口中度受限，开口型偏向患侧。关节外侧和／或髁状突后方有明显压痛，但无红肿。如炎症引起关节腔内渗出而有积液时，患侧后牙失去正常接触。
　　（2）治疗原则　以缓解疼痛为主。理疗、口服抗炎镇痛药。如无效可用强的松龙0.5～0.8ml行局部封闭治疗。一般封闭一次即可，不宜过多重复使用。同时应注意判节自身保护，软食并限制下颌运动在无痛范围内2～3周，以利关节炎性滑膜组织的恢复。
　　4.肌筋膜痛
　　（1）临床特征 多由因素、精神紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤以及寒冷刺激引起。疼痛性质为持久性钝痛，有压痛点，压痛点敏感时称扳机点。开口轻度受限，被动开口可开口到正常范围，但有疼痛。
　　（2）治疗原则 口服镇静剂（如地西泮）和镇痛剂（如肠溶阿司匹林）、封闭疗法（2%普鲁卡因2～3ml扳机点封闭，l次／日，5次为一疗程）、理疗等。
　　（二）关节结构紊乱类
　　包括各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张等。主要表现为开口运动中关节弹响，可伴有不同程度的疼痛。X线检查可有关节间隙异常，但无骨质改变。关节造影片可显示关节盘移位，关节盘附着松弛或撕脱等。
　　1.可复性关节盘前移位

　　颞下颌关节解剖示意图
　　
　　颞下颌关节可复性前移位几何示意图1

　　颞下颌关节可复性前移位几何示意图2
　　（1）临床特征　主要症状为开口初期或开口初、闭口末弹响，开口型异常。随着关节盘移位程度的加重，弹响也可见于开口中期及末期。一般无疼痛。许勒位片可见髁状突后移位。关节造影片可见关节盘前移位，开口时恢复正常盘-突位置关系。病变常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤，可兼有后两者的临床表现。
　　（2）治疗原则　弹响发生于开口初及闭口末期的病例，可用复位垫治疗。对关节盘明显前移位而无法进行垫治疗的，可经关节镜或开放手术进行关节盘复位。如伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤，则应进行相应的治疗。
　　2.不可复性关节盘前移位
　　（1）临床特征　患者一般曾有典型的关节弹响史，继而有间断性关节绞锁史，进一步发展则弹响消失，开口受限并可伴有关节区疼痛。开口时下颌偏向患侧。作被动开口检查时，开口度不能增大。关节造影片可见关节盘前移位，开口时髁状突运动受限，不能恢复正常的盘-突位置关系。
　　（2）治疗原则　发生不可复关节盘前移位时间较短时，可在局麻下试行手法复位。如手法不能复位可戴用枢轴垫，也可行关节冲洗术、经关节镜关节松解术，或作开放性关节盘复位手术治疗。
　　3.关节囊扩张伴关节盘附着松弛
　　（1）临床特征　与翼外肌功能亢进症状相似，开口度过大，可伴有慢性滑膜炎。关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。
　　（2）治疗原则　硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml作关节腔内注射。由于硬化剂对组织刺激较大，故在注射前应先用2%利多卡因1ml行关节囊内注射。硬化剂应注射在关节腔内，不能注射在关节囊外，以免影响面神经功能。
　　（三）关节器质性改变类（骨关节病类）
　　除以上两类的症状外，关节运动时可闻及连续的摩擦音或多声的破碎音。X线检查可见骨质硬化、破坏、囊样变。髁状突前斜面磨平、骨刺形成等。关节造影可见关节盘移位或（和）穿孔。包括两种亚型：关节盘穿孔、破裂及髁状突骨质破坏。
　　（1）临床特征　主要症状是在下颌运动的任何阶段有多声破碎音，开口型歪曲，关节区及关节周围区疼痛。平片多数患者有髁状突器质性改变，少数患者骨质可无异常。关节造影片示关节上下腔交通。
　　（2）治疗原则　减轻疼痛，最大限度地恢复关节功能。以保守治疗为主，如理疗、中药外敷、口服药物、关节腔内药物注射等，以缓解疼痛症状，恢复开口度。同时应纠正夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯、修复缺失牙，必要时可使用板治疗。多数患者经综合治疗后，虽然关节杂音依然存在，但疼痛可以消失或基本消除，关节功能基本恢复，可以不必手术治疗。经保守治疗无效者，可选择关节镜或开放手术治疗。
 

　　颞下颌关节脱位指髁状突脱出关节之外而不能自行复位。关节脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又可分为前方、后方、上方及侧方脱位。临床上以急性前脱位最为常见。外伤导致的髁状突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。

　　一、急性前脱位
　　急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。
　　1.病因　引起关节脱位的因素很多，包括：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。
　　2.临床表现　发生关节前脱位时，髁状突脱位于关节结节前上方，患者呈开口状，不能闭合。耳屏前空虚。双侧关节脱位则前牙明显开，后牙通常无接触，下颌前伸，两颊变平，颏部前突。单侧关节脱位，颏点及牙齿中线偏向健侧。许勒位片显示病变侧关节窝空虚，髁状突位于关节结节前上方。外力所致的关节脱位应进行X线检查以排除颌骨骨折。如果前牙开或单侧开而后牙有接触且后缩，则高度怀疑髁状突骨折。临床检查还可发现耳前区肿胀而不是空虚，下颌运动时可有骨擦音。
　　3.治疗　下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。
　　（1）复位　复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。如果脱位时间过长，一般复位方法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。
　　（2）限制下颌运动　复位后，应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动2～3周，最大开口度小于1cm，以使关节囊及关节韧带修复，调整肌功能。

　　二、复发性脱位
　　关节脱位反复发作称为复发性脱位。复发性脱位对患者的日常生活造成很大影响，患者对脱位有恐惧感，不敢张口，甚至需要频繁到医院进行关节复位。
　　1.病因　复发性脱位常由于急性前脱位治疗不当引起。长期翼外肌功能亢进者、老年人、慢性长期消耗性疾病患者、韧带松弛者也常发生复发性脱位。
　　2.临床表现　复发性脱位通常在患者大开口时发作，在进食、打哈欠及治疗牙齿时，患者突然感到下颌运动失常，不能闭口，临床表现与急性前脱位相同。
　　3.治疗　对于复发性脱位，为防止再脱位的发生，可进行硬化剂注射或采用手术治疗。复发性关节脱位手术治疗原则是：①限制髁状突转动；②去除阻碍髁状突滑动的解剖结构。手术方法包括关节囊紧缩术、关节结节增高术、关节结节凿平术及关节镜外科。
 

　　因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直。临床上分为两类：第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变，导致关节内纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，简称关节强直，也称为真性关节强直；第二类病变是由于软组织或肌肉损伤产生的瘢痕限制了下颌运动，也称为颌间挛缩或假性关节强直。

　　一、病因
　　关节内强直多发生在15岁以前的儿童。常见的原因是化脓性炎症，以化脓性中耳炎最常见。另一个常见原因是创伤导致的关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成。使用产钳，损伤了关节也可引起关节强直。血源性化脓性关节炎及类风湿性关节炎所致的关节强直比较少见。
　　关节外强直常见病因为软组织或肌肉损伤所产生的瘢痕，患者常有严重创伤史、感染史或不正确的外科手术史。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛纤维性变，也可造成颌间瘢痕挛缩。

　　二、临床表现和诊断
　　1.关节内强直
　　（1）开口困难：表现为进行性开口困难或完全不能开口，病史一般较长。
　　（2）面下部发育障碍畸形：多发生在儿童。一侧强直则患侧下颌体、升支短小，相应面部丰满；健侧面部扁平、狭长。双侧强直者，下颌后缩，形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄越小，面下部发育障碍畸形越明显。严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
　　（3）关系错乱：
　　儿童期发生强直者，因下颌骨发育障碍致牙弓变小且狭窄，造成关系明显错乱。如果关节强直发生于成年人或青春发育期以后，则可仅有开口受限，而无明显关系错乱。
　　（4）髁状突活动减弱或消失。
　　（5）X线检查：在许勒位片上，可见三种类型：第一种类型关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏。第二、三种类型关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。曲面体层或下颌升支侧位片上，下颌升支和颧弓可完全融合呈“T”形。CT直接矢状位及冠状位扫描可清楚地显示骨球的范围，尤其是内侧部分。
　　2.关节外强直
　　（1）开口困难：关节外强直的主要症状为不同程度的开口困难。由于病理变化主要发生在关节外部，即使在生长发育期前患病，患者的面下部发育障碍畸形和 关系错乱，均较关节内强直为轻。
　　（2）口腔颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。
　　（3）髁状突活动减弱或消失。
　　（4）X线检查：许勒位片上，关节骨性结构及关节间隙无重要异常征象。有些病例在颧骨后前位片上可见颌间间隙狭窄，其中可有密度增高的骨化影像。
　　3.混合性强直：有些病例关节内强直和关节外强直同时存在，其症状为二者表现的综合。

　　三、治疗原则
　　关节强直的治疗需采用外科手术。关节内强直的手术方法适用于纤维性强直的髁状突切除术及适用于骨性强直的颞下颌关节成形术。
　　关节外强直手术的基本方法为切断、切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度，用皮片或皮瓣消灭创面。如同时伴有唇颊组织缺损畸形，也应同时予以修复。
 

　　一、概念
　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome简称0SAS）是一类以睡眠中反复发生呼吸暂停和低血氧为主要特征的睡眠呼吸障碍性疾患。睡眠呼吸暂停定义为睡眠中口鼻气流停止l0秒以上。可被分为阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和混合性呼吸暂停。在睡眠呼吸暂停发生时，若胸腹呼吸动作存在，即称为阻塞性睡眠呼吸暂停；若胸腹呼吸动作亦同时停止，即称为中枢性睡眠呼吸暂停；若中枢性呼吸暂停紧跟一个阻塞性呼吸暂停，则称为混合性睡眠呼吸暂停。OSAS即睡眠中发生的阻塞性呼吸暂停为主的呼吸障碍，同时伴有一系列并发症状的一类疾患的总称。

　　二、临床表现
　　1.睡眠中打鼾及憋气　OSAS病人睡眠中伴有十分响亮、不规律、不均匀的鼾声，中间伴有鼾声中止——呼吸暂停。病人感到憋气，大汗淋漓甚至憋醒和坐起，伴濒死感。
　　2.极度日间嗜睡　OSAS病人在日间活动中，常发生严重而不可抗拒的，与所处场合极不协调的困倦感，这是由于夜间睡眠结构紊乱、间断和反复发生低氧血症造成的。
　　3.睡眠中异常运动和梦游症　0SAS病人睡眠中常发生四肢抽动，震颤甚至梦游和夜尿症，与低氧血症有关。
　　4.晨起头痛　晨起发生，醒后2～3小时缓解。
　　5.睡眠中伴呼吸暂停发生的心律不齐，心动过缓及高血压，有些病人甚至在醒后仍有血压偏高，需药物治疗。
　　OSAS的病因主要是上气道狭窄，与口腔颌面外科有关的结构异常包括软腭过长、腭垂肥大、舌根肥大、下颌弓狭窄、下颌后缩和／或小下颌畸形，舌骨位置偏低等。颞下颌关节强直若在小儿发生，直接影响面部生长发育中心——髁状突，加之强直本身使得咀嚼、吞咽困难，缺乏对面部发育十分必要的功能性刺激，常常会导致十分严重的小颌畸形，由于口腔容积不足，加之睡眠中肌张力下降，十分容易发生舌根后坠，阻塞舌根水平的上气道。颞下颌关节强直-小颌畸形-0SAS病人在口腔颌面外科领域内比较常见。
　　OSAS的诊断，应该通过睡眠多导图仪监测而确定，而上气道阻塞部位的确定，应该通过X线头影测量，鼻咽纤维镜、CT或MRI综合确定。

　　三、治疗原则
　　治疗0SAS的原则是通过保守的和外科手术的方法扩大上气道口腔或避开上气道阻塞的部位，使中枢神经系统发生一系列改善呼吸调节的有利变化，从而治愈OSAS。
　　保守疗法包括：
　　1.经鼻持续气道正压呼吸（Nasal-CPAP）。
　　2.正畸装置。
　　手术方法包括：
　　1.永久性气管造口术。
　　2.腭垂腭咽成形术（UPPP）。
　　3.下颌前徙术、颏前徙术及双颌前徙术。
　　4.下颌前部前徙，舌骨下肌群切断、悬吊术。
　　OSAS是一种具有潜在致死倾向的睡眠呼吸紊乱性疾患，由于颞下颌关节强直和小颌畸形与之关系密切，应当引起口腔颌面外科医生的足够重视。