分享All-on-4的理论依据
我们知道无论是活动义齿的卡环设计，还是套筒冠的基牙设计，如果基牙位于牙列的两颗尖牙和两颗第一磨牙，支撑的面积最大，也是义齿最稳定的固位方式。也就是平衡矩最大，牙合力矩最小的设计方案。Duyck针对种植体的应力分析表明，最好的全牙列修复方案是前牙区和后牙区各放置两颗种植体，这样的种植修复设计可以最好地分散牙合力。如果是坚固连接的、一体化的上部结构，牙合力会分散到牙弓的4个角落，也就是分散到4颗平均分布的种植体上，再增加植体的数量也不会分散力。Rangert也说明增加植体的数量不能有效地分散植体承受的力，这一点Duyck在实验模型上得到了证实。
针对具有游离端的修复体应力分析得出的结论，距游离端最近的植体承受90%的牙合力，距游离端第二位的植体承受其余10%的牙合力。因此单侧的游离端种植修复需要两个植体，两侧都有游离端的种植修复需要4个植体（图1-7）。
图1-7 游离端受到牙合力时， 牙合力向植体的传递
无牙牙合患者，修复到全牙列也就是第二磨牙的意义不大。有研究表明，修复到第一磨牙就可以恢复咀嚼效率的80%~90%；另外大部分无牙牙合患者以中老年居多，为了恢复到第二磨牙，而增加修复风险、手术难度及费用的意义不大。因此大部分情况下，无论是上颌还是下颌，All-on-4建议最终修复体到两侧的第一磨牙。
根据颌骨的解剖结构以及牙齿缺失后的牙槽骨变化，在不做骨增量的前提下，很难把后面的两个种植体设计到第一磨牙的位置。所以大部分All-on-4的病例后面的两颗植体位于第二前磨牙的位置，修复体就会出现一个磨牙位的游离端。
Romeo通过长期观察种植体支持的游离端固定义齿，7年后的种植体累计存活率为97％，他们得出的结论是一颗牙左右的游离端，无论是位于种植体的远中还是近中，对植体的存活率都没有直接影响。Lindquist等人对无牙牙合患者5年观察结果显示，游离端的长度与骨吸收无明显关联。吸烟与不好的口腔卫生习惯是骨吸收的关键因素。
因此All-on-4的一个牙位游离端是安全的。Maló甚至认为在相对致密的下颌骨，可以做2～3个牙位的游离端。他也有展示过下颌4～7的4个单位游离端成功病例。但同时Maló指出，在相对疏松的上颌骨，游离端应该控制在一个牙位。
All-on-4后部的两个植体为了避开解剖学结构，需要倾斜植入，那么倾斜的植体在受力的情况下，会不会加重牙槽骨的吸收呢？他们的存活率与垂直植入的植体之间有无差别呢？
Calandriello等人对18例患者的19个不倾斜种植体，及全牙列固定修复的60个倾斜种植体观察了1年。这些修复体都是即刻／早期负重的种植上部修复体，主要研究了植体的稳定性和边缘骨水平的变化。在同一个患者身上，有一个垂直的和一个倾斜的植体失败，累积存活率达到96.7％。通过影像学检查，1年后的平均边缘骨吸收情况为：垂直植入的植体为0.82mm，倾斜植入的植体为0.34mm。本研究的结果表明，针对颌骨萎缩严重的患者，倾斜植体是一个可行性的治疗方案。它简化了手术程序，减少手术伤害，缩短治疗周期，并降低了成本。
Sethi调查了467例患者、共2261个植体，它们的倾斜角度范围为0°~45°。观察时间最长的为96个月，平均28.8个月。倾斜植体（20°~45°）与正常植体（0°~5°） 之间的植体存活率无明显差别。
对于All-on-4植体的数量，Maló建议下颌无论任何情况，只要植入4颗种植体就是很充分的（图1-8）。上颌如果在不需要植骨的情况下可以植入长度为10mm以上、标准直径的植体，那么4颗也是充分的，如果无法植入足够尺寸的植体或者是需要内提升、外提升或者骨块移植的病例，可以增加植体的数量到6~7颗（图1-9~图1-13）。
图1-8 下颌All-on-4术后佩戴过渡义齿的全景片
图1-9 术前全景，上颌两侧上颌窦底壁骨厚度1mm左右，窦前壁在尖牙根尖近中
图1-10 上颌拔牙后，双侧行上颌窦外提升
图1-11 上下永久修复体戴牙后唇面观
图1-12 上下戴牙后左侧观
图1-13 上下戴牙后右侧观
针对上颌的植体数量，我建议大家可以再额外考虑两个因素，首先是对颌的情况，其次是年龄。如果对颌是牙周健康的天然牙，或者是固定修复，可以考虑增加上颌的植体数量；同样，如果患者的年龄在65岁以下，还有很多社交应酬，无法控制每餐的食物内容，也建议增加上颌的植体数量。
针对具有游离端的修复体应力分析得出的结论，距游离端最近的植体承受90%的牙合力，距游离端第二位的植体承受其余10%的牙合力。因此单侧的游离端种植修复需要两个植体，两侧都有游离端的种植修复需要4个植体（图1-7）。
图1-7 游离端受到牙合力时， 牙合力向植体的传递
无牙牙合患者，修复到全牙列也就是第二磨牙的意义不大。有研究表明，修复到第一磨牙就可以恢复咀嚼效率的80%~90%；另外大部分无牙牙合患者以中老年居多，为了恢复到第二磨牙，而增加修复风险、手术难度及费用的意义不大。因此大部分情况下，无论是上颌还是下颌，All-on-4建议最终修复体到两侧的第一磨牙。
根据颌骨的解剖结构以及牙齿缺失后的牙槽骨变化，在不做骨增量的前提下，很难把后面的两个种植体设计到第一磨牙的位置。所以大部分All-on-4的病例后面的两颗植体位于第二前磨牙的位置，修复体就会出现一个磨牙位的游离端。
Romeo通过长期观察种植体支持的游离端固定义齿，7年后的种植体累计存活率为97％，他们得出的结论是一颗牙左右的游离端，无论是位于种植体的远中还是近中，对植体的存活率都没有直接影响。Lindquist等人对无牙牙合患者5年观察结果显示，游离端的长度与骨吸收无明显关联。吸烟与不好的口腔卫生习惯是骨吸收的关键因素。
因此All-on-4的一个牙位游离端是安全的。Maló甚至认为在相对致密的下颌骨，可以做2～3个牙位的游离端。他也有展示过下颌4～7的4个单位游离端成功病例。但同时Maló指出，在相对疏松的上颌骨，游离端应该控制在一个牙位。
All-on-4后部的两个植体为了避开解剖学结构，需要倾斜植入，那么倾斜的植体在受力的情况下，会不会加重牙槽骨的吸收呢？他们的存活率与垂直植入的植体之间有无差别呢？
Calandriello等人对18例患者的19个不倾斜种植体，及全牙列固定修复的60个倾斜种植体观察了1年。这些修复体都是即刻／早期负重的种植上部修复体，主要研究了植体的稳定性和边缘骨水平的变化。在同一个患者身上，有一个垂直的和一个倾斜的植体失败，累积存活率达到96.7％。通过影像学检查，1年后的平均边缘骨吸收情况为：垂直植入的植体为0.82mm，倾斜植入的植体为0.34mm。本研究的结果表明，针对颌骨萎缩严重的患者，倾斜植体是一个可行性的治疗方案。它简化了手术程序，减少手术伤害，缩短治疗周期，并降低了成本。
Sethi调查了467例患者、共2261个植体，它们的倾斜角度范围为0°~45°。观察时间最长的为96个月，平均28.8个月。倾斜植体（20°~45°）与正常植体（0°~5°） 之间的植体存活率无明显差别。
对于All-on-4植体的数量，Maló建议下颌无论任何情况，只要植入4颗种植体就是很充分的（图1-8）。上颌如果在不需要植骨的情况下可以植入长度为10mm以上、标准直径的植体，那么4颗也是充分的，如果无法植入足够尺寸的植体或者是需要内提升、外提升或者骨块移植的病例，可以增加植体的数量到6~7颗（图1-9~图1-13）。
图1-8 下颌All-on-4术后佩戴过渡义齿的全景片
图1-9 术前全景，上颌两侧上颌窦底壁骨厚度1mm左右，窦前壁在尖牙根尖近中
图1-10 上颌拔牙后，双侧行上颌窦外提升
图1-11 上下永久修复体戴牙后唇面观
图1-12 上下戴牙后左侧观
图1-13 上下戴牙后右侧观
针对上颌的植体数量，我建议大家可以再额外考虑两个因素，首先是对颌的情况，其次是年龄。如果对颌是牙周健康的天然牙，或者是固定修复，可以考虑增加上颌的植体数量；同样，如果患者的年龄在65岁以下，还有很多社交应酬，无法控制每餐的食物内容，也建议增加上颌的植体数量。