根管治疗—疏通疑难根管
钙化根管：
在疏通钙化根管时，建议使用21mm的8号K锉，如果觉得过于柔软，可以选用C锉或是ProFinder锉。如果选择使用C锉，建议使用6号锉进行疏通（虽然比8号K锉小，但是拥有更坚韧的尖部）。如果根管长度超过21mm时，当21mm器械轻易疏通根管至21mm长后，更换成25mm长器械。10号（太硬）和6号（太软）K锉均不适合，而且禁止使用镍钛锉。
在放入器械之前，应该对根管锉进行根尖部1mm的预弯。
用90度来回旋转法将根管锉慢慢疏通根管，不要以直线模式进入根管。
根管冠部疏通:在进行根管疏通时，髓室内一定要充满次氯酸钠，同时也可以使用螯合剂，但是螯合剂并不能溶解松散的碎屑，而且会影响次氯酸钠的作用。疏通钙化根管的过程中，绝对不能忽略冲洗。用根管锉进行根管疏通时，应该努力建立sense of the patency (充分扩大？)，从而为下一个器械的使用建立guideline（引导）。疏通过程中要使用X线判断根管锉的位置。当器械进入根管数毫米后，应该使用周围性扩挫的方法打开根管口。其后去除根管锉，进行冲洗，更换器械进入到疏通的长度，如果下一个器械不能轻松进入到这个长度时，应该使用10号或是15号K锉（C锉）进行周围性扩挫。——冠部到中部的疏通
当根管锉疏通冠部后，使用10号或是8号K锉疏通根中1/3。当使用K锉时，疏通的整个过程中，不能有向根尖的任何压力，但是使用C锉时，可以施加较大压力（greater amounts of pressure）
一旦到达根中1/3后，可以使用镍钛锉进行根管冠方的扩大，这有助于提高医生在进一步疏通时的的手感。也可以 Hedström锉。这个过程中也需要不断进行根管冲洗。
当疏通到根中1/3处后，根尖部也可以用类似的方法疏通。整个过程要遵守两个原则：1.冠向下法进行；2.每次疏通的距离不要太多，要一点一点进行。
当疏通根尖部时，使用根尖预弯的10号或是15号不锈钢锉。疏通时使用轻微的拧发条动作前进1-2mm。在根中1/3和根尖1/3交界处会出现很多多样性，例如急剧变窄，根管分叉（分歧）或是根管连接。
在非常狭窄的根管，应该立即将8号K锉更换为6号K锉或是C锉。但是对这些细小根管锉施加过大的力量会引起台阶或是堵塞。
当疏通并获得根管工作长度后。应该使用8号K锉进行filing-only（上下挫），直到10号K锉可以轻松进入到根尖1mm处，并插根管锉拍摄x线片。
真的疏通不开：如果患者没有症状或是根尖周病变，临床上可以将根管预备并充填至能疏通的水平，其后观察根尖周情况
极度钙化根管时：1.疏通过程中充分冲洗；将次氯酸钠的浓度从3%增高至6%，从而提高对有机碎屑的溶解能力；使用润滑剂，而且保持牙本质碎屑和钙化物保持在湿润状态（keep in solution）。2.疏通时，器械缓慢前进。3.要时刻检查器械，如果怀疑有解旋，则不能再次放入根管内。3.当细小器械接近根管长度（X线上评估）时，应该拍摄X线片或是使用根尖测量仪，在这个过程中不能将器械拿出了。但是如果拍摄数码影像时，细小器械较难看到。获得根管工作长度后，拿出器械时应该轻轻旋转拿出，不可以用力拽，否则容易折断。
3.可以使用Chelating pastes or solutions（EDTA）帮助疏通根管。
4.可以在髓室内使用超声器械震松根管口处的钙化物和碎屑。5.通过对根管上部进行扩口，可以得到更好的手感。6.当使用镍铁器械预备根管时，一旦遇到阻力，应立即停止。
弯曲根管：
对于根管缓慢弯曲的根管（13-37）：近中颊根常常会出现这种困难。1）开髓：不需要开的太大，但是将开髓洞型的近中壁向近中边缘脊扩展靠近1-2mm是很有帮助的。
2）根管口：用手动锉配合大量冲洗。
3）一旦确定根管口是通畅时，应该将手动锉向近中和近中颊侧使劲，这是为了根管冠1/3变直。
4)其后使用G钻或是镍钛锉（开口锉）扩大根管口。使用镍钛锉时，也应该想近中和近中颊方向用力。刚开始使用G钻时，渗入的距离应该是2-4mm，如果使用镍钛开口锉，可以深入的更多。但是如果深入太多，可能会出现台阶或是器械折断。而且每次更换镍钛锉时应该使用手动锉疏通，确保根管弯曲处的开放。
5）当充分扩大根管口，且根管冠1/3处变直后，根尖区的预备就变得比较容易了。
S型根管：
双弯曲根管，如果从近远中向拍摄X线片的话，常常可以看到附加的弯曲（颊舌向）。因此我们拍摄多个角度的X线片，或是可以从初始锉拔出后的形态判断多个弯曲，这种情况下CBCT是有帮助的。最容易发生S型根管的牙齿：上颌侧切牙；上颌尖牙，上颌前磨牙（尤其是第二磨牙；下颌磨牙（尤其是下颌第二磨牙）
治疗原则（不锈钢手动锉）：
1）结合X线片，在头脑想到S型根管的三维结构（可能出现附加弯曲）
2）为了避免带状穿孔，应该对于弯曲的位置及根管壁外的弯曲之间的凹面位置进行预测。
3)如果需要的话，应该通过改变开髓形态，在第一个弯曲前形成无阻碍的通路。
4）清理和预备至冠部弯曲处时应该是被动进入的（无阻力），这有利于对根尖弯曲的清理和成形。在这个过程中应该频繁进行冲洗，并使用小号锉进行回锉。
5）应该将不锈钢锉的根尖3mm进行比较大的弯曲，以适应根管的根尖部形态。在这个过程中，其主尖锉应该选择比较小的（20-25号），而且应该使用更小的锉对根管中部到根尖部这段进行小幅度上下提拉，从而防止根尖弯曲处的台阶和穿孔。在预备根管冠1/3处弯曲时。应该向远离弯曲的方向使力。
S型根管中镍钛器械治疗原则
1)2)3)如上
4）使用镍钛锉之前应该使用小号K锉（8/10/15）进行疏通，形成滑行道，在这个过程中应该常常进行冲洗和手动锉的周围性扩锉，但是在这个初始的清理和成形过程中，不要超出至根尖段(截止在第一个弯曲处)。在使用镍钛器械时，应该施加最小的力，使得器械随着已经形成的滑行道进入到根管冠方弯曲处，在根管冠方形成一定锥度。
5）当充分打开成形根管冠方后，再对根尖部进行成形。此时也应该进行充分的冲洗和小号锉的回锉。但在这种病例中，其根尖部的预备应该比较小（20-25号），且使用锥度变化缓慢的镍钛器械将根尖部锥度从4%增加到8%，这有利于对根尖部的冲洗及充填。
在疏通钙化根管时，建议使用21mm的8号K锉，如果觉得过于柔软，可以选用C锉或是ProFinder锉。如果选择使用C锉，建议使用6号锉进行疏通（虽然比8号K锉小，但是拥有更坚韧的尖部）。如果根管长度超过21mm时，当21mm器械轻易疏通根管至21mm长后，更换成25mm长器械。10号（太硬）和6号（太软）K锉均不适合，而且禁止使用镍钛锉。
在放入器械之前，应该对根管锉进行根尖部1mm的预弯。
用90度来回旋转法将根管锉慢慢疏通根管，不要以直线模式进入根管。
根管冠部疏通:在进行根管疏通时，髓室内一定要充满次氯酸钠，同时也可以使用螯合剂，但是螯合剂并不能溶解松散的碎屑，而且会影响次氯酸钠的作用。疏通钙化根管的过程中，绝对不能忽略冲洗。用根管锉进行根管疏通时，应该努力建立sense of the patency (充分扩大？)，从而为下一个器械的使用建立guideline（引导）。疏通过程中要使用X线判断根管锉的位置。当器械进入根管数毫米后，应该使用周围性扩挫的方法打开根管口。其后去除根管锉，进行冲洗，更换器械进入到疏通的长度，如果下一个器械不能轻松进入到这个长度时，应该使用10号或是15号K锉（C锉）进行周围性扩挫。——冠部到中部的疏通
当根管锉疏通冠部后，使用10号或是8号K锉疏通根中1/3。当使用K锉时，疏通的整个过程中，不能有向根尖的任何压力，但是使用C锉时，可以施加较大压力（greater amounts of pressure）
一旦到达根中1/3后，可以使用镍钛锉进行根管冠方的扩大，这有助于提高医生在进一步疏通时的的手感。也可以 Hedström锉。这个过程中也需要不断进行根管冲洗。
当疏通到根中1/3处后，根尖部也可以用类似的方法疏通。整个过程要遵守两个原则：1.冠向下法进行；2.每次疏通的距离不要太多，要一点一点进行。
当疏通根尖部时，使用根尖预弯的10号或是15号不锈钢锉。疏通时使用轻微的拧发条动作前进1-2mm。在根中1/3和根尖1/3交界处会出现很多多样性，例如急剧变窄，根管分叉（分歧）或是根管连接。
在非常狭窄的根管，应该立即将8号K锉更换为6号K锉或是C锉。但是对这些细小根管锉施加过大的力量会引起台阶或是堵塞。
当疏通并获得根管工作长度后。应该使用8号K锉进行filing-only（上下挫），直到10号K锉可以轻松进入到根尖1mm处，并插根管锉拍摄x线片。
真的疏通不开：如果患者没有症状或是根尖周病变，临床上可以将根管预备并充填至能疏通的水平，其后观察根尖周情况
极度钙化根管时：1.疏通过程中充分冲洗；将次氯酸钠的浓度从3%增高至6%，从而提高对有机碎屑的溶解能力；使用润滑剂，而且保持牙本质碎屑和钙化物保持在湿润状态（keep in solution）。2.疏通时，器械缓慢前进。3.要时刻检查器械，如果怀疑有解旋，则不能再次放入根管内。3.当细小器械接近根管长度（X线上评估）时，应该拍摄X线片或是使用根尖测量仪，在这个过程中不能将器械拿出了。但是如果拍摄数码影像时，细小器械较难看到。获得根管工作长度后，拿出器械时应该轻轻旋转拿出，不可以用力拽，否则容易折断。
3.可以使用Chelating pastes or solutions（EDTA）帮助疏通根管。
4.可以在髓室内使用超声器械震松根管口处的钙化物和碎屑。5.通过对根管上部进行扩口，可以得到更好的手感。6.当使用镍铁器械预备根管时，一旦遇到阻力，应立即停止。
弯曲根管：
对于根管缓慢弯曲的根管（13-37）：近中颊根常常会出现这种困难。1）开髓：不需要开的太大，但是将开髓洞型的近中壁向近中边缘脊扩展靠近1-2mm是很有帮助的。
2）根管口：用手动锉配合大量冲洗。
3）一旦确定根管口是通畅时，应该将手动锉向近中和近中颊侧使劲，这是为了根管冠1/3变直。
4)其后使用G钻或是镍钛锉（开口锉）扩大根管口。使用镍钛锉时，也应该想近中和近中颊方向用力。刚开始使用G钻时，渗入的距离应该是2-4mm，如果使用镍钛开口锉，可以深入的更多。但是如果深入太多，可能会出现台阶或是器械折断。而且每次更换镍钛锉时应该使用手动锉疏通，确保根管弯曲处的开放。
5）当充分扩大根管口，且根管冠1/3处变直后，根尖区的预备就变得比较容易了。
S型根管：
双弯曲根管，如果从近远中向拍摄X线片的话，常常可以看到附加的弯曲（颊舌向）。因此我们拍摄多个角度的X线片，或是可以从初始锉拔出后的形态判断多个弯曲，这种情况下CBCT是有帮助的。最容易发生S型根管的牙齿：上颌侧切牙；上颌尖牙，上颌前磨牙（尤其是第二磨牙；下颌磨牙（尤其是下颌第二磨牙）
治疗原则（不锈钢手动锉）：
1）结合X线片，在头脑想到S型根管的三维结构（可能出现附加弯曲）
2）为了避免带状穿孔，应该对于弯曲的位置及根管壁外的弯曲之间的凹面位置进行预测。
3)如果需要的话，应该通过改变开髓形态，在第一个弯曲前形成无阻碍的通路。
4）清理和预备至冠部弯曲处时应该是被动进入的（无阻力），这有利于对根尖弯曲的清理和成形。在这个过程中应该频繁进行冲洗，并使用小号锉进行回锉。
5）应该将不锈钢锉的根尖3mm进行比较大的弯曲，以适应根管的根尖部形态。在这个过程中，其主尖锉应该选择比较小的（20-25号），而且应该使用更小的锉对根管中部到根尖部这段进行小幅度上下提拉，从而防止根尖弯曲处的台阶和穿孔。在预备根管冠1/3处弯曲时。应该向远离弯曲的方向使力。
S型根管中镍钛器械治疗原则
1)2)3)如上
4）使用镍钛锉之前应该使用小号K锉（8/10/15）进行疏通，形成滑行道，在这个过程中应该常常进行冲洗和手动锉的周围性扩锉，但是在这个初始的清理和成形过程中，不要超出至根尖段(截止在第一个弯曲处)。在使用镍钛器械时，应该施加最小的力，使得器械随着已经形成的滑行道进入到根管冠方弯曲处，在根管冠方形成一定锥度。
5）当充分打开成形根管冠方后，再对根尖部进行成形。此时也应该进行充分的冲洗和小号锉的回锉。但在这种病例中，其根尖部的预备应该比较小（20-25号），且使用锥度变化缓慢的镍钛器械将根尖部锥度从4%增加到8%，这有利于对根尖部的冲洗及充填。