残冠残根作为固定桥基牙
去髓术或根管治疗后的无髓牙，相当部分是缺损严重的残冠残根，但经过良好的治疗与修复后，仍可恢复原有的功能。若残冠残根位于牙列缺隙的一侧或邻近缺隙，是否还能象健康牙那样选作固定桥修复的基牙？而在牙列大部分缺失的病例，余留的部分或个别残冠残根是否还有保留的价值？相关文献资料及临床实践证明：许多残冠残根经过良好的治疗后，只要合理设计及制作，仍可作为固定桥或可摘义齿的基牙，有些甚至可以发挥举足轻重的作用。
第一节 残冠残根作为固定桥基牙
在牙列缺损的固定桥修复时，需要选择缺隙两侧或一侧(单端桥)的余留牙作为基牙，固定桥修复后桥体的合力是由基牙代偿产生的。因此，基牙的质量直接关系到固定桥修复后咀嚼功能的恢复，也关系到固定桥的使用寿命。过去在基牙选择上，都要求其必须是健康情况良好的活髓牙。随着牙髓病治疗和牙体修复技术水平的提高，许多严重缺损的残冠残根，在经过良好的治疗后仍可作为固定桥的基牙，且大都可以与健康牙发挥同样的作用（图19-1）。
一、利用残冠残根作固定桥基牙的临床意义
(一) 减少对健康牙的破坏
众所周知，固定桥修复的基牙需要磨除较多的牙体组织，才能取得制作各种固位体(retainer)的间隙及良好的共同就位道（servey line），有的患者往往为此而拒绝固定桥修复。在缺隙的一侧若有残冠残根可以利用，则可减少健康牙作基牙的数目，并相应减少固定桥的长度，还可减少某些金属桥对面容的影响，使患者乐于接受。对于某些本身有较严重缺损的患牙，选作基牙如能妥善处理，可以收到保护自身与兼作基牙的双重效果(图19-2)。
图19-2)下前磨牙残根的利用
A：治疗修复前B：基牙预备后C：金-瓷冠桥修复后
(二) 扩大固定桥修复的适应证
利用残冠残根作为固定桥基牙，对于牙齿缺失少的病例，可以减少破坏健康邻牙作基牙；而对缺牙较多者，可使某些无法进行固定桥修复变为可能。例如，6、5缺失，4残根，如果拔除将会失去固定桥修复的条件，而保留并治疗4残根，经过制作桩核后与7、3一起行76543的固定桥修复。这样的设计无论是基牙的合力负荷还是固位要求，基本上都能符合固定桥设计的要求。如果4有一定量的龈上残冠，牙根粗而稳固，或牙间隙因缺牙时间长而变小，亦可单独与7完成固定桥修复，而不需破坏3。又如7、6缺失，8临床冠正常，牙根亦较长，而5、4之一为残根，若拔除便失去修复条件，而保留作基牙行87654固定桥修复则也符合固定桥设计的要求。
固定义齿（fixed prosthesis）修复患者感觉舒适、使用方便，咀嚼功能也比可摘义齿好，绝大多数患者乐于接受。即使是磨牙全部缺失的游离端固定桥修复，如设计正确，制作良好，也能取得较好的效果。笔者曾对部分中老年患者全部磨牙缺失，尖牙或第一、二前磨牙之一残根的病例，予以治疗后制作桩核，行76543单端桥修复，亦取得较好的效果，患者使用比较满意，经过数年观察大都比较稳固。这种制作方法虽然违反了传统的设计理论，但迎合了患者的需求，且有一定的应用价值。患者使用若干年后即使出现基牙松动，拔除再制作可摘局部义齿亦无妨碍。因为，可摘局部义齿制作不受缺牙数目的影响，减少1～2个基牙对固位及咀嚼功能的恢复无关紧要。
(三) 减少固定桥长度，提高修复质量
缺牙的数目决定固定桥的长度及单位数，缺牙多需增加基牙的数目，这不但要破坏健康牙，增加患者经济负担，而且对面容美观也会造成影响（金属桥修复）。在修复质量上，多单位固定桥不如简单桥好。缺隙越大，桥体的跨度也越大，修复后基牙的合力负担也越重，日后产生桥体折断、固位体松脱的可能性也越大。
利用残冠残根作为固定桥基牙，使缺隙旁的残冠残根免于拔除，可以减少固定桥的单位数，减少固定桥的长度及桥体的跨度。对固定桥的抗挠曲性能，防止固位体松脱及咀嚼功能的恢复均具有重要意义。例如：7、6缺失，5残冠或残根，如不予以利用，拔除后的固定桥修复则成876543的长桥，不但合力降低，且基牙负担重，容易产生脱位，影响固定桥使用年限。而利用5的残根，不但避免3的破坏，也使桥体变短，修复后的质量和功能恢复都得到保证。
二、适应证与禁忌证
（一）适应证
牙列缺损固定桥修复的设计原理，是利用基牙的代偿能力而担负起缺失牙的合力。每个基牙都要承担起自身合力及缺失牙部分合力的双重任务。因此，需根据基牙的牙周膜面积作为决定基牙数目的参考条件。一般情况下，单根牙缺损在牙颈部以上的残冠残根，牙周膜面积基本上没有减少，均可视其为健康牙一样作为一个基牙参于修复，有少量龈上残冠则更好。牙槽骨有轻度水平吸收或较短的残根，已丧失了部分牙周膜面积，代偿能力较健康牙根差，是否还能选用，可根据缺失牙的牙位及缺隙的大小而定。
下列情况即使残根稍短亦可考虑选用：
1.缺牙为合力较小的牙 前磨牙在咀嚼中的合力较小，在第二前磨牙缺失时，如第一磨牙基本健康且临床冠正常，即使第一前磨牙为稍短的残根，仍可考虑单独利用。因为，第一磨牙牙周膜面积大，代偿能力强，与第一前磨牙残根共同完成固定桥修复是可取的。又如：上侧切牙缺失，中切牙或尖牙之一的残根稍短，亦可考虑单独作基牙完成固定桥修复。因为尖牙及中切牙的牙根相对粗大，便于设计固位良好的桩钉；而侧切牙的缺隙又较小，两牙所代偿的合力完全能够担负起咀嚼功能。对于合力较大的牙缺失，有的因邻牙移位使缺隙变小者，亦可参考上述条件利用邻牙的残根。
2.一端为两个以上的基牙 例如：6、7缺失，需选用4、5-8为基牙，若4、5之一残根稍短，但只要另一个牙的牙体牙周健康，就可以选作基牙，而不需再增加3作基牙。若拔除残根，则可能失去固定桥修复的基本条件，或增加固定桥的长度及桥体跨度。
3.属于增加基牙数目的残根 有时在正常基牙邻近牙位有稍短的残根，亦可考虑治疗后与基牙共同参于修复。例如：21缺失，需选用11及22为基牙，但23为较短的残根，单独修复不能胜任正常咀嚼的合力，可设计桩核，参于11-22固定桥修复。这种多单位固定桥增加了牙根数目，只会增强合力及稳固的作用，而不会降低固定桥的修复质量。
4.对合为可摘义齿 可摘义齿的合力相对较小，对固定桥的破坏力亦小，因而对基牙的条件可适当放宽。
（二）禁忌证
残冠残根并非是理想的桥基牙，其保存利用，只是为了减少健康牙的破坏及扩大固定桥修复范围，充分发掘其潜在的能力。但是，若不根据患者的具体情况盲目利用，或制作方法不当，这种修复不但难以取得良好效果；适得其反，可能还会增加患者的麻烦和痛苦。因此，应根据各种不同的情况慎重设计。下列情况应作为单独选作基牙的禁忌：
1. 扁平短小的残根 此类牙根难以制作固位良好的桩核。如勉强制作，扩大钉道容易侧穿，或修复后容易出现根折。
2 .合力大的青壮年患者 此类患者的特点是咀嚼肌发达，牙齿磨损明显，合力测试显著高于常人。如有牙列缺损，尤其是第一磨牙或两个以上磨牙缺失，就不能单独使用前磨牙残根作基牙，若要使用需考虑增加基牙的数目。
3. 合并有牙周疾病的残冠残根 此类牙牙周膜面积已显著减少，牙根亦有一定的松动度，不宜单独作为基牙；如松动不大，邻牙又较健康，可考虑作为辅助基牙参与修复。
4. 没有经过桩核加固的残冠 无论合面洞或邻面洞，如龋洞较大，周围洞壁牙体薄弱，若未行有效的桩核修复，单独选作基牙日后容易发生冠折，尤其是前牙及前磨牙，都应慎重考虑。
5. 另一端基牙有牙周疾病 残冠残根选作固定桥基牙，其另一端基牙必须是健康的。若有牙周疾病，尤其是有一定松动者，不能选作基牙。否则，将因对侧牙的松动而加重残冠残根的破坏力，最终使修复归于失败。
6 .对颌为多单位金属联冠或桥体 此类对颌牙合力大且集中，容易导致基牙根折。
以上情况有的可通过增加基牙数目，将残冠残根作为辅助基牙参于修复，以提高固定桥修复的质量。
三、残冠残根桩核的设计与要求
无髓牙失水变脆，加上治疗时开髓破坏部分牙体组织，大大削弱了牙冠的抗力作用。尤其是牙周组织萎缩，临床冠较长的后牙，如设计不当往往在修复后容易发生基牙折断。因此，对于残冠选作基牙，应充分考虑抗力问题，防止修复后冠横折。在设计上应采取以下措施：
1. 牙冠的处理 缺损不很严重的磨牙，在不影响固位的前提下，可适当降低牙冠高度，颊舌侧尽可能减径，并降低牙尖斜度，减少侧向合力对残冠的影响。
2. 桩核的设计 对牙体缺损较多的磨牙或前磨牙，应设桩钉以分担部分侧向剪切力，减少残冠的应力。此外，还应注意降低剩余牙体的高度，使部分合力能通过桩核传递到根部，由冠根共同分担合力。
桩钉可采用成品螺纹桩(根部磨成锥形)或不锈钢丝桩。上磨牙应设在舌根，下磨牙尽可能设在远中根，但如缺损在近中侧，则应设在近中根。桩钉的直径应不少于1.3㎜，根部长度不少于4㎜。单根牙应尽可能设计铸造桩核，但应注意钉的直径及长度，防止根折。
对牙根方向不同的磨牙，为了多保留剩余牙体及克服就位道不平行问题，可设计成品螺纹桩或磨改桩，充填体核。
对牙体缺损的修复，充填体核心可根据不同情况选用不同的材料。例如：后牙龈上缺损可采用单一树脂或复合树脂，因有固位体粘固剂的双重封闭作用，能克服树脂老化收缩的缺点。与牙龈平的缺损则以银汞合金较好，因其无体积收缩，且有防龋作用。
3. 残冠截除 对牙颈部龋治疗后的残冠，在设计单独作基牙时，应将残冠作半截除，严重者全截除，只留牙体较多的一部分，然后再根据情况选择各类桩核。
第一节 残冠残根作为固定桥基牙
在牙列缺损的固定桥修复时，需要选择缺隙两侧或一侧(单端桥)的余留牙作为基牙，固定桥修复后桥体的合力是由基牙代偿产生的。因此，基牙的质量直接关系到固定桥修复后咀嚼功能的恢复，也关系到固定桥的使用寿命。过去在基牙选择上，都要求其必须是健康情况良好的活髓牙。随着牙髓病治疗和牙体修复技术水平的提高，许多严重缺损的残冠残根，在经过良好的治疗后仍可作为固定桥的基牙，且大都可以与健康牙发挥同样的作用（图19-1）。
一、利用残冠残根作固定桥基牙的临床意义
(一) 减少对健康牙的破坏
众所周知，固定桥修复的基牙需要磨除较多的牙体组织，才能取得制作各种固位体(retainer)的间隙及良好的共同就位道（servey line），有的患者往往为此而拒绝固定桥修复。在缺隙的一侧若有残冠残根可以利用，则可减少健康牙作基牙的数目，并相应减少固定桥的长度，还可减少某些金属桥对面容的影响，使患者乐于接受。对于某些本身有较严重缺损的患牙，选作基牙如能妥善处理，可以收到保护自身与兼作基牙的双重效果(图19-2)。
图19-2)下前磨牙残根的利用
A：治疗修复前B：基牙预备后C：金-瓷冠桥修复后
(二) 扩大固定桥修复的适应证
利用残冠残根作为固定桥基牙，对于牙齿缺失少的病例，可以减少破坏健康邻牙作基牙；而对缺牙较多者，可使某些无法进行固定桥修复变为可能。例如，6、5缺失，4残根，如果拔除将会失去固定桥修复的条件，而保留并治疗4残根，经过制作桩核后与7、3一起行76543的固定桥修复。这样的设计无论是基牙的合力负荷还是固位要求，基本上都能符合固定桥设计的要求。如果4有一定量的龈上残冠，牙根粗而稳固，或牙间隙因缺牙时间长而变小，亦可单独与7完成固定桥修复，而不需破坏3。又如7、6缺失，8临床冠正常，牙根亦较长，而5、4之一为残根，若拔除便失去修复条件，而保留作基牙行87654固定桥修复则也符合固定桥设计的要求。
固定义齿（fixed prosthesis）修复患者感觉舒适、使用方便，咀嚼功能也比可摘义齿好，绝大多数患者乐于接受。即使是磨牙全部缺失的游离端固定桥修复，如设计正确，制作良好，也能取得较好的效果。笔者曾对部分中老年患者全部磨牙缺失，尖牙或第一、二前磨牙之一残根的病例，予以治疗后制作桩核，行76543单端桥修复，亦取得较好的效果，患者使用比较满意，经过数年观察大都比较稳固。这种制作方法虽然违反了传统的设计理论，但迎合了患者的需求，且有一定的应用价值。患者使用若干年后即使出现基牙松动，拔除再制作可摘局部义齿亦无妨碍。因为，可摘局部义齿制作不受缺牙数目的影响，减少1～2个基牙对固位及咀嚼功能的恢复无关紧要。
(三) 减少固定桥长度，提高修复质量
缺牙的数目决定固定桥的长度及单位数，缺牙多需增加基牙的数目，这不但要破坏健康牙，增加患者经济负担，而且对面容美观也会造成影响（金属桥修复）。在修复质量上，多单位固定桥不如简单桥好。缺隙越大，桥体的跨度也越大，修复后基牙的合力负担也越重，日后产生桥体折断、固位体松脱的可能性也越大。
利用残冠残根作为固定桥基牙，使缺隙旁的残冠残根免于拔除，可以减少固定桥的单位数，减少固定桥的长度及桥体的跨度。对固定桥的抗挠曲性能，防止固位体松脱及咀嚼功能的恢复均具有重要意义。例如：7、6缺失，5残冠或残根，如不予以利用，拔除后的固定桥修复则成876543的长桥，不但合力降低，且基牙负担重，容易产生脱位，影响固定桥使用年限。而利用5的残根，不但避免3的破坏，也使桥体变短，修复后的质量和功能恢复都得到保证。
二、适应证与禁忌证
（一）适应证
牙列缺损固定桥修复的设计原理，是利用基牙的代偿能力而担负起缺失牙的合力。每个基牙都要承担起自身合力及缺失牙部分合力的双重任务。因此，需根据基牙的牙周膜面积作为决定基牙数目的参考条件。一般情况下，单根牙缺损在牙颈部以上的残冠残根，牙周膜面积基本上没有减少，均可视其为健康牙一样作为一个基牙参于修复，有少量龈上残冠则更好。牙槽骨有轻度水平吸收或较短的残根，已丧失了部分牙周膜面积，代偿能力较健康牙根差，是否还能选用，可根据缺失牙的牙位及缺隙的大小而定。
下列情况即使残根稍短亦可考虑选用：
1.缺牙为合力较小的牙 前磨牙在咀嚼中的合力较小，在第二前磨牙缺失时，如第一磨牙基本健康且临床冠正常，即使第一前磨牙为稍短的残根，仍可考虑单独利用。因为，第一磨牙牙周膜面积大，代偿能力强，与第一前磨牙残根共同完成固定桥修复是可取的。又如：上侧切牙缺失，中切牙或尖牙之一的残根稍短，亦可考虑单独作基牙完成固定桥修复。因为尖牙及中切牙的牙根相对粗大，便于设计固位良好的桩钉；而侧切牙的缺隙又较小，两牙所代偿的合力完全能够担负起咀嚼功能。对于合力较大的牙缺失，有的因邻牙移位使缺隙变小者，亦可参考上述条件利用邻牙的残根。
2.一端为两个以上的基牙 例如：6、7缺失，需选用4、5-8为基牙，若4、5之一残根稍短，但只要另一个牙的牙体牙周健康，就可以选作基牙，而不需再增加3作基牙。若拔除残根，则可能失去固定桥修复的基本条件，或增加固定桥的长度及桥体跨度。
3.属于增加基牙数目的残根 有时在正常基牙邻近牙位有稍短的残根，亦可考虑治疗后与基牙共同参于修复。例如：21缺失，需选用11及22为基牙，但23为较短的残根，单独修复不能胜任正常咀嚼的合力，可设计桩核，参于11-22固定桥修复。这种多单位固定桥增加了牙根数目，只会增强合力及稳固的作用，而不会降低固定桥的修复质量。
4.对合为可摘义齿 可摘义齿的合力相对较小，对固定桥的破坏力亦小，因而对基牙的条件可适当放宽。
（二）禁忌证
残冠残根并非是理想的桥基牙，其保存利用，只是为了减少健康牙的破坏及扩大固定桥修复范围，充分发掘其潜在的能力。但是，若不根据患者的具体情况盲目利用，或制作方法不当，这种修复不但难以取得良好效果；适得其反，可能还会增加患者的麻烦和痛苦。因此，应根据各种不同的情况慎重设计。下列情况应作为单独选作基牙的禁忌：
1. 扁平短小的残根 此类牙根难以制作固位良好的桩核。如勉强制作，扩大钉道容易侧穿，或修复后容易出现根折。
2 .合力大的青壮年患者 此类患者的特点是咀嚼肌发达，牙齿磨损明显，合力测试显著高于常人。如有牙列缺损，尤其是第一磨牙或两个以上磨牙缺失，就不能单独使用前磨牙残根作基牙，若要使用需考虑增加基牙的数目。
3. 合并有牙周疾病的残冠残根 此类牙牙周膜面积已显著减少，牙根亦有一定的松动度，不宜单独作为基牙；如松动不大，邻牙又较健康，可考虑作为辅助基牙参与修复。
4. 没有经过桩核加固的残冠 无论合面洞或邻面洞，如龋洞较大，周围洞壁牙体薄弱，若未行有效的桩核修复，单独选作基牙日后容易发生冠折，尤其是前牙及前磨牙，都应慎重考虑。
5. 另一端基牙有牙周疾病 残冠残根选作固定桥基牙，其另一端基牙必须是健康的。若有牙周疾病，尤其是有一定松动者，不能选作基牙。否则，将因对侧牙的松动而加重残冠残根的破坏力，最终使修复归于失败。
6 .对颌为多单位金属联冠或桥体 此类对颌牙合力大且集中，容易导致基牙根折。
以上情况有的可通过增加基牙数目，将残冠残根作为辅助基牙参于修复，以提高固定桥修复的质量。
三、残冠残根桩核的设计与要求
无髓牙失水变脆，加上治疗时开髓破坏部分牙体组织，大大削弱了牙冠的抗力作用。尤其是牙周组织萎缩，临床冠较长的后牙，如设计不当往往在修复后容易发生基牙折断。因此，对于残冠选作基牙，应充分考虑抗力问题，防止修复后冠横折。在设计上应采取以下措施：
1. 牙冠的处理 缺损不很严重的磨牙，在不影响固位的前提下，可适当降低牙冠高度，颊舌侧尽可能减径，并降低牙尖斜度，减少侧向合力对残冠的影响。
2. 桩核的设计 对牙体缺损较多的磨牙或前磨牙，应设桩钉以分担部分侧向剪切力，减少残冠的应力。此外，还应注意降低剩余牙体的高度，使部分合力能通过桩核传递到根部，由冠根共同分担合力。
桩钉可采用成品螺纹桩(根部磨成锥形)或不锈钢丝桩。上磨牙应设在舌根，下磨牙尽可能设在远中根，但如缺损在近中侧，则应设在近中根。桩钉的直径应不少于1.3㎜，根部长度不少于4㎜。单根牙应尽可能设计铸造桩核，但应注意钉的直径及长度，防止根折。
对牙根方向不同的磨牙，为了多保留剩余牙体及克服就位道不平行问题，可设计成品螺纹桩或磨改桩，充填体核。
对牙体缺损的修复，充填体核心可根据不同情况选用不同的材料。例如：后牙龈上缺损可采用单一树脂或复合树脂，因有固位体粘固剂的双重封闭作用，能克服树脂老化收缩的缺点。与牙龈平的缺损则以银汞合金较好，因其无体积收缩，且有防龋作用。
3. 残冠截除 对牙颈部龋治疗后的残冠，在设计单独作基牙时，应将残冠作半截除，严重者全截除，只留牙体较多的一部分，然后再根据情况选择各类桩核。