一例严重骨性二类错颌畸形的诊断设计案例分析

患者徐某某，男性，16岁
主诉：面貌不佳牙齿不齐要求矫治
现病史:患者自替牙后至今觉上颌前突，下颌后缩，面貌不佳，牙列不齐，曾在9岁阶段在外院做功能性矫治(具体不详)，因不适感未能坚持戴用放弃治疗，今日来万众口腔正畸科就诊。
既往史：否认系统性疾病及过敏史
遗传史：无
一般检查：(1)口外检查
正面观：
短面型
面部左右基本对称
面中1/3与面下1/3比例不协调
无开唇露齿、无露龈笑
开口度、开口型正常
侧面观：
凸面型
均角型
上下唇均位于E线前方
上颌前突
下颌颏部后缩
颏唇沟深
(2)口内检查
‌
双侧磨牙及尖牙轻度尖对尖远中关系
上颌UR3—UL3唇倾
上牙弓中度拥挤
下牙弓中度拥挤
UL5舌倾，UR7、UL7颊倾分别与LR7、LL7正锁合
LR4、LL4、LL1唇倾，LL5远中颊侧扭转，LR7、LL7舌倾
Spee曲线较深
(3)模型检查
全牙弓段拥挤，上下弓左右侧明显不对称
Bolton指数：协调 全牙比92.9%   前牙比76%
拥挤度：
上牙弓4.25mm
下牙弓6mm
下颌Spee曲线 ：左右侧平均为6.5mm
前牙覆盖11mm 前牙覆合10mm
下前牙咬至上颌腭穹隆咬伤粘膜压痕
上颌中线左偏约1mm，下颌中线左偏约2.5mm
LR3-LL3高位萌出
‌
‌
(4)全景片
恒牙列，牙齿数目31颗，可见三个智齿牙胚近中低位阻生，UR8缺失，牙根牙根未发育完全，其它根尖周未见异常，牙槽骨高度正常。双侧髁状突不对称，左侧髁突比右侧较大 ，未见骨质破坏。
‌
(5)头颅侧位片
SNA 82.3 SNB73.3 ANB9 U1-SN108.8  L1-MP89.6 U1-L1125.5 SN-MP34.5 FH-MP29 Y轴61.4

诊断
骨性II类
牙性安氏II类1分类
凸面型
均角
牙列全牙弓拥挤
UR7与LR7 、UL7与LL7正锁合 ，UR7及UL7颊倾，下颌LR及LL7舌倾
术前评估：
根据现病史得知此患者在9岁时曾做过功能性矫治，但因不适中途放弃治疗，得知正畸治疗史， (可判断医从性不好，若接此患者必须强调服从并配合医生操作) 而且配合度不高，要求也很高，增加了治疗难度。
‌
治疗计划
方案一:鉴于ANB9，前牙覆盖11mm，
此患者达到正颌正畸联合治疗指征
优点:矫治后有很好外貌及功能
缺点:患者很难接受，手术有风险，费用高。
方案二:正畸掩饰性治疗，尽可能改善面型，磨牙尖牙尽可能达到中性关系。
(1)鉴于上颌前突，拥挤度为中度，则需要双侧应用强支抗颧突钉 (2mm✕10mm颧突钉加强支抗内收前牙关闭拔牙间隙) +改良TPA附带腭侧小钩+平导，在打完颧突钉后再拔除UR4、UL4，以免先拔牙后再打支抗钉造成支抗丢失。UR12及UL12之间植入根尖钉支抗控制前牙转矩减少覆合，防止内收前牙过于直立根形外露不易关闭拔牙间隙 
(2)鉴于下颌为远中关系，前移LR6及LL6两侧则需4mm间隙达到中性关系。L1-MP为89.6度，最大可唇倾9度获得3mm间隙,又因双侧SPee`s曲线整平至正常要6.5+6.5-4=9mm，拥挤度为6mm。下颌共需要9+6+4-3=16mm间隙，因双侧LR5及LL5近远中径和为16.5mm。则下颌可能需要拔除LR5及LL5进行矫治，LR34及LL34之间则可能植入支抗钉加强前牙支抗前移下后牙关闭拔牙间隙，但因下颌后缩下前牙舌倾，前三个月到六个月下颌暂不拔牙进行诊断性治疗，待下颌排齐后看面型考虑是否拔除LR5及LL5或一颗下切牙进行矫治。排齐阶段应用改良TPA附带腭侧小钩+固定式平导压低下前牙整平spee's及导下牙弓向前，便于下颌粘结托槽，后期平导改为斜导，应用蛤蟆弓进一步压低下前牙， LR8与LL8均近中阻生，为纠正两侧7的锁颌提供间隙建议拔除，双侧正锁合应用变异腭杆附带腭侧小钩配合合间交互牵引矫治。