印模技术及其应用的探讨
对于取模，修复医生们最熟悉不过了，拿来托盘，往嘴里一放，一切都是那么轻松自然，如果要求高一点，我们会动手做下个别托盘，那心里自我感觉更是非常的好，心想我都用个别托盘了，这个效果肯定好啊！这就是我从前的状态，临床上流水作业的病人实在太多，我们从来都懒得去细细想一想取模这个对于修复医生至关重要的话题，而我敢说绝大多数的老师们也从来没有跟学生细细的讲过取模的学问，什么是我们应该思考的问题？
在这里，我想唤醒一下大家的回忆，可能大家还能依稀朦胧地记得，课堂上讲课的时候，老师们说过取模方法，有什么解剖式和功能式之类，我们知不知道什么情况下用解剖式印模？什么情况下用功能式印模？而它们在临床上的操作方法到底有什么不同？
其实，印模方法分为三种：
1）解剖式印模（anatomical impression technique）:这种印模方式记录的是软硬组织静止状态下的形态，也称为static impression technique，该印模必须用流动性非常好的，稠度很小的材料来取模，并且托盘采用有孔成品托盘缓冲压力或者个别制作的带缓冲孔的个别托盘。从支持方式看，在牙支持式义齿（如固定桥和肯氏III类RPD）和粘膜支持式义齿（全口义齿）完全采用这种类型的印模方式。这个是主流学派，当然也有少数学者认为粘膜支持式义齿该取功能印模。
2）功能性印模（function impression technique ）是在近似于功能性咀嚼力的静态闭口合力状态下记录的粘膜位置和形态，也就是说临床上，试排牙后，取二次闭口印模的方式属于功能性印模。该方法仅适用于牙槽嵴表面粘膜均匀致密的情况下，因为如果粘膜松弛，则粘膜受压，位移很大，当修复体在口内不行使功能时，依然对粘膜有压力，不利于粘膜健康，粘膜容易发炎，牙槽骨容易吸收。绝大多数学者都不赞成这种印模方式，认为会造成骨吸收，基本没有学院派的学者采用这种印模方式。在国内我们的现实临床中，这种方式多被某些医生用来弥补全口初印模质量差的情况，他们认为初印模不用做个别托盘，省了个步骤，排牙后再取二次模，方便省事，美其名曰功能性印模，但并没有意识到这种印模方式会引起骨吸收。（当然有些专家可能知道这回事，但他们不信这套学说）
3）选择性压力印模（selective tissue placement impression technique）这种印模方式应用于混合支持式设计的义齿。大家都知道，肯氏I类或II类RPD，远中游离端基托的下沉是不可避免的，但是可以通过为义齿基托提供一些支持来减少下沉。问题是，对于这个所谓的选择性压力印模，大家也早都有所耳闻，可是其实国内临床和理论一直都处在脱节的状态，可是说基本没有人会用这种印模方式，原因是其繁琐的操作。但是在国外（我只了解某些国家，不敢说所以国家都这样规范，例如据我所知，印度和中国的风格就是一致的，我想都是因为人口众多吧），这个选择性压力印模在下颌肯氏I类和II类的情况是应用非常广泛的，而在上颌牙弓，由于咀嚼粘膜的特性和腭部组织的支持，很少使用这种繁琐的印模方式。
好，下来我们谈谈这个操作方式。选择性压力印模法，又称修正模型印模法（altered cast impression technique），如果你google一下这个单词，就会找到不少很早很早的文章介绍这种印模方法,下面附件给个链接。各种操作方式在如何获得二次印模材料空间的细节上会有所不同，你也可以根据某个病例为其设计一个适合他的托盘，但大致操作方法如下：
（1）常规初印模，制作个别托盘，二次印模，然后铸造支架。
（2）拿到支架后，患者口内试戴，进行必要的调整，确保无应力顺利就位。
（3）在支架的网状缺牙区的模型上，放置一层薄蜡片，大约0.3mm左右，加热支架，在模型上完全就位支架，把支架网眼内的蜡去除，然后发胶，将其覆盖支架的网状区域，边缘离粘膜转折2mm，打磨抛光。
（4）从模型上取下支架，去除缓冲蜡，在口内再次试戴，保证顺利就位。
（5）红色印模膏在基托边缘做肌功能修整，操作就像全口义齿用印模膏在基托边缘一圈做肌功能修整一样。
用流动性好，粘稠度低的印模材料取模。
取模时的手法：手指抓住支架放入口内就位后，手指放于支托的部位维持稳定即可，不要放在后部无牙区的基托上，这样压力过大。而选择性压力印模的“选择性”三个词其实是通过在制作这个托盘过程中，在其内放置缓冲的蜡片和高流动性的印模才来获得的，不需要人为地施加压力。（这个我一直无法理解，最近突然开窍，想明白了，以前我一直觉得手应该要加压的）
（7）取出印模后，将原有的模型的远中游离区用锯子切除，将支架和印模一起就位，保证就位无干扰，围模，灌注模型（简单说，就是把以前的游离区的印模，换成新取出来的印模）
完成，操作步骤很多，很繁琐，我觉得我们临床应用的障碍很大，哎，国情和医生的收入决定了一切。如果我们也像国外的政府医院一样，医生的待遇由国家保证，而不是从看病的收入中提取，不是看的越多越有钱的话，那么也许还有机会实现。。。
我再回想一下我从前对于远中游离缺失的印模方法，竟然惊讶的发现不属于其中任何一种（拿个成品托盘，游离端首先红膏加压，然后直接二次印模；或是做个个别托盘，在无牙区用手加压）也许我可以把我们常用的这些方法归类为“简易的压力选择性印模”吧。
现实是残酷的，中国的口修医生在学术上和临床的严谨程度上是很可悲的。。。可是我们要吃饭，我们要养家，病人也不会理解取个模你搞那么麻烦干嘛（同理，有些病人拔了尽头牙花了一个小时，常常抱怨，以前拔了牙才几分钟，也没见敲锤子啊，肯定是你医生水平差）
但是，这里话又说回来，当我们遇到远中游离端牙槽嵴严重吸收的病例，用我们平常习惯的取模方法没有办法取得良好效果的时候，我们可以用altered cast impression technique，虽然麻烦，但起码我们有一样看家本领可以用来解决极端恶劣条件的病例，这就是国内专家的水平了。
今天我们有一个讨论会，内容是附着体，主讲的同学主要介绍了套筒冠，老师提问说，你觉得对于牙周条件很差的基牙来说，如果我们应用套筒来修复，那么和跨牙弓的长桥相比，在基牙的受力上你认为有区别吗？为什么？（据同学告诉我，这个老师毕业于波士顿大学，很有个性，很多想法与传统的修复学派大相径庭）
我提出了我的看法，我说有啊，套筒修复不是有基托和刚性大连接体么，这个可以分散合力啊！（我个人是比较青睐套筒这种修复方式的）
老师问，有吗？你觉得多个套筒捆绑基牙后，可能出现混合支持式的情况吗?
我说，可以啊，我们用功能性印模就行了！
老师说NO。。。他认为功能性印模会导致骨吸收，因为义齿就位后，粘膜一直处于咀嚼功能受压状态。对于这种刚性的套筒，其实是牙支持式的，并没有可能混合支持，因为远中游离端不能下沉。由此我看出来了，这个老师是不赞成套筒冠的修复理念的。
细细想想，其实也有一定道理，刚性的套筒的确远中不能下沉，也不会摆动，那么所有的侧向力其实完全由这些基牙来承受，因为基托帮不了基牙，基托不能下沉，不会分散合力。
其实修复方式的选择，各个医生都有自己的理念。
但对于修复方式的选择，例如我上面提到的问题，或者是远中游离缺失时你用弹性附着体还是刚性附着体的问题，这些问题归根到底还是在于你believe什么样的印模技术，你用什么样的印模技术。因为修复，无非是在固位，支持，稳定上做文章，而远中游离端的印模技术就决定了最重要的支持和稳定两个要素。