桩冠桩核的印模技术
桩冠桩核的印模技术
一、 印模材料
临床上用于制取桩核印模的材料主要有印模膏、蜡型材料、藻酸盐类印模材料、琼脂印模材料、琼脂藻酸盐印膜材料、硅橡胶印模材料、聚硫橡胶印模材料、聚醚橡胶印模材料等。
1.印模膏
印模膏是一种加热软化，冷却变硬的非弹性可逆性印模材料。此材料无弹性，流动性很小，一般不作为功能性印模材料，临床上常利用其坚硬度，作为初印模，再用其他印模材料取二次印模。使用时可将材料放入70摄氏度水中均匀软化，使之具有良好的可塑性。在制取桩印模时，可将软化的印模膏压入桩道中，在印模膏变硬之前将其取出，再配合其他流动性较好的印模材料取二次印模。
2.蜡型材料
蜡型材料应用于临床，要求医生对蜡的熔点范围和软化温度有较好的掌握，蜡型材料开始熔解时和完全熔解时的温度不同，石蜡的熔点范围是42—62摄氏度，棕榈蜡是84—90摄氏度。蜡的软化温度与它的流动性和可塑性有着密切的关系。牙科用蜡要求选择热膨胀率和收缩性较小、流动性较好的蜡，以便提高蜡模的准确性和完整性。另外，蜡型材料具有遇热回复倾向，故蜡型如需保存则必须保存在冷却的环境下。临床上制取桩核印模常采用嵌体蜡，其流动变形小于1%，热膨胀率在20—30摄氏度时不超过0.3%--0.6%，精确度和强度较高，蜡模在取出时不易变形。在制取桩核印模时，常将嵌体蜡熔化置于细小的竹签上，在一定的软化状态下将竹签插入桩道，在其完全硬化前将蜡型取出。
3.藻酸盐类印模材料
藻酸盐类印模材料是一种弹性不可逆的印模材料，具有较好的流动性、弹性、可塑性、准确性、尺寸稳定性。我国国家标准规定其强度大于等于0.4MPa，水粉比例和调拌时间均可影响其强度，故水粉比例必须按厂家要求，调拌时间一般在30—45秒。藻酸盐水胶体凝胶的尺寸稳定性受水含量的影响，故要求印模完成后应尽快灌注模型。此材料通常和琼脂配合制取桩核模型。
4．琼脂印模材料
琼脂印模材是一种弹性可逆的水胶体印模材料，在温度改变的条件下，琼脂印模材发生溶胶和凝胶的可逆性转变。琼脂印模材具有优良的流动性，很高的准确性，其所形成凝胶的韧性和弹性均优于藻酸盐类印模材，制取的印模不易尺寸稳定性较好。琼脂印模材曾被广泛用于桩核印模的制取。
5. 硅橡胶印模材
硅橡胶印模材料是一种弹性不可逆印模材料，根据聚合反应类型可将其分为缩合型硅橡胶和加成型硅橡胶。硅橡胶印模材通常分为硬泥和稀泥两部分，硬泥流动性差，用于制作粗模，稀泥流动性好，用于制备精细印模。硅橡胶印模材具有良好的流动性、可塑性、尺寸稳定性，具有较高的印模精确度，其印模韧性和机械强度远高于琼脂印模，其印模保存时间长，可以反复灌注模型。另外，其反应过程中发生微量的收缩可以起到补偿义齿后续操作中的收缩。加成型硅橡胶各方面性能均由于缩合型硅橡胶，其模型尺寸更加稳定，24小时内尺寸稳定在0.1%左右，缩合型尺寸变化为0.1%--0.3%。加成型硅橡胶的印模精确度更高，反应后无水和醇等副产物，其压缩永久变形值是缩合型的1/5—1/8。硅橡胶材料可以直接用于桩核印模的制取，使用比较方便。
6. 聚醚橡胶和聚硫橡胶印模材料
聚醚橡胶和聚硫橡胶印模材料人工合成的弹性不可逆人工合成印模材料。聚醚橡胶反应过程中不产生副产物，凝固体积变化小，性能稳定，硬度、韧性、弹性比硅橡胶和聚硫橡胶好，灌注模型后可吸收少量水分而稍微膨胀，补偿印模材料本身的收缩，使灌注的模型体积变化小，准确性高。但是，聚醚橡胶的邵氏硬度达60，不宜用于制取倒凹大而复杂的印模，使应用受到一定的限制。聚醚橡胶属亲水性材料，凝固后不易放在比较潮湿的地方，以免吸湿后体积膨胀。应于取模后24小时内灌注模型，且只能灌注一次。聚硫橡胶因其质地较软，永久变形偏大，硬化较慢，时间不足取出印模易变形等问题，使其应用不及硅橡胶印模材料广泛。
二、印模的制取
评价印模的质量，需要有一个标准，对于桩核、桩冠印模目前ADA尚没有一个统一的标准，这里介绍Chee等的桩核印模标准。优秀：核根面边缘以内（包含核根面边缘线、根尖部）印模表面无气泡。合格：核根面边缘以内（除核根面边缘线、根尖部）印模表面有孤立小气泡，直径小于或等于0.5mm，且数目小于或等于5个，可以ULTRADENT垫底修补。失败：根尖部有气泡；根面边缘线上有气泡；核根面边缘以内印模表面的孤立小气泡直径小于或等于0.5mm，数目大于5个；核根面边缘以内印模表面的孤立小气泡直径大于0.5mm，出现以上任一情况为失败。参照Chee等的桩核印模标准，稍作修改，作为桩冠印模标准。优秀：冠根面边缘以内（包含冠根面边缘线、根尖部）印模表面无气泡。合格：冠根面边缘以内（除冠根面边缘线、根尖部）印模表面有孤立小气泡，直径小于或等于0.5mm，且数目小于或等于5个，可以ULTRADENT垫底修补。失败：根尖部有气泡；冠根面边缘线上有气泡；冠根面边缘以内印模表面的孤立小气泡直径小于或等于0.5mm，数目大于5个；冠根面边缘以内印模表面的孤立小气泡直径大于0.5mm，出现以上任一情况为失败。
1. 肩台和牙本质肩领清晰完整
肩台和牙本质肩领印模的清晰完整与排龈是否充分、印模方法、印模材的性质等因素密切相关。
（1）排龈
排龈是否充分直接影响到印模材能否充分进入牙龈沟，从而直接影响肩台的清晰程度。如果排牙龈效果不佳，则在工作模型上无法辨认软组织界限，修改代型时保留过多肩台，造成修复体形成龈下悬突，会引发龈萎缩；若去除过多肩台，修复体在龈下肩台处欠缺，而易致海绵状牙龈增生，龈出血等。排印效果和以下因素密切相关。
① 排牙龈线的选择
市场上可供选择的排牙龈线有多种类型，如编织排牙龈线，双股搓捻排牙龈线以及添加了各种牙龈收缩药剂的排印线，按排牙龈线的粗细程度又可将其分为1、2、3、0、00、 000等各型排牙龈线。选用最基本的要求是排龈线应具备一致的韧度。只有这样才能使其更容易被放置于龈沟内及不易被磨损。编织排龈线因具备更好的止血，扩张及干燥龈沟，易从出血块上取出等特点而被广泛应用。另外，还要根据龈沟的深度及宽度去选择不同型号的排牙龈线。
广西医科大学医生对金属烤瓷冠桥修复的89例患者211颗牙在备牙和取模过程中，分别用含肾上腺素和不含肾上腺素的两种排龈线排龈，观察牙龈、牙预备体、印模、模型和修复体，结果显示备牙前用两种排龈线排龈，效果无明显差异，取模前再排龈，两者印模效果有显著性差异，含肾上腺素组优于不含肾上腺素组。 应用含有不同排牙龈药物的排牙龈线排龈是目前临床上应用最广泛的方法，但不同排龈药物的排龈效果可能存在一定的差异。为此，中南大学冯云枝老师和四川大学曾小华老师分别使用含不同排龈药物（A组为盐酸四氢唑啉，B组为盐酸羟甲唑啉，C组为盐酸肾上腺素，D组为氯化铝，E组为硫酸铁，F组为生理盐水）的排龈线进行颊侧排龈处理，结果显示各组排龈后的牙龈沟宽度均较排龈前增宽，四氢唑啉类药物具有最理想的排龈作用。 近些年来，排龈药物在临床上的广泛应用，成为获取精确印模的先决条件。但与此同时，排龈药物也对牙龈局部甚至全身产生潜在的危害。因此，临床上选择毒性较小的排龈药物就显得较为重要，刘健等对六种排龈药物（20%的硫酸铝，5%的硫酸铝，15.5%的硫酸铁，13.3%的硫酸铁，0.1%的盐酸肾上腺素，0.01%的盐酸肾上腺素）对体外培养人牙龈成千为细胞的毒性进行了比较研究，研究揭示6种药物均能引起细胞的直接损伤和增殖抑制，其中硫酸铁的毒性最大，0.01%盐酸肾上腺素的毒性最小。此外，孙学武等人对排龈药物的毒性研究指出使用含15.5%硫酸铁溶液的排龈线会引起牙龈组织的明显炎症。 含排龈药物的排龈线能起到良好的排龈作用，但其毒性也不容忽视，近年来的临床研究显示，临床上常用的排龈药物常造成牙龈炎症、牙龈萎缩、附着丧失、牙龈变色等问题。对盐酸肾上腺素的研究显示，含0.01%盐酸肾上腺素的排龈线不会引起系统性的损害，不会造成牙龈的明显炎症，而且能起到良好的排龈效果。② 排龈方法的选择 临床上常用的排龈方法主要有单线排龈、双线排龈、三线排龈法。双线排龈即在单线排龈的基础上再压入一根排龈线，于取模前取出第二根排龈线。三线排龈是指先压入两根排龈线，再压入第三根排龈线，排龈10分钟后取出第三根排龈线再取模。有报道说三线排龈法优于双线排龈法，但是三线排龈对牙龈的损伤较大。排龈方法的选择应结合龈沟深浅度，如果龈沟较深，渗出物过多而影响取模，宜采用两层排龈的方法。排龈时应注意隔湿基牙，以利于排龈线安放。此外，还要注意排龈时间，曾有报导排龈时问应最少4分钟，也有报道称排龈10－15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。 （2）印模材和印模方法的选择 为保证肩台及牙本质肩台印模的清晰、连续、完整，必须需选择正确的印模材和印模方法。对印模材要求其流动性良好，以便材料易到达肩台的各个部位以及进入龈沟内；韧性好的印模材可以防止流入龈沟内的印模在模型取出时断裂破损；亲水性较好的印模材可以有效避免印模制取时和印模灌注时气泡的产生，从而提高印模的成功率。但第四军医大学陈吉华教授等的研究对此有不同的看法，研究认为添加亲水基团的硅橡胶印模在牙颈缘复制精确程度上和传统疏水型硅橡胶印模无显著差异。在使用硅橡胶印模材时，最好选择枪式硅橡胶，以避免材料在手工调拌的过程中混入气泡而影响印模的完整性。也有有报道指出，使用德国ESPE Pentamix自动混合仪自动混合仪能使印模材料混合比例精确，混合均匀，混合时间固定，有效防止气泡混入，提高印模质量，而传统的印模材料由人工调拌，受个人主观认识、操作的熟练程度和环境因素的影响，会造成混合比例、调拌时间、调拌力度等掌握不准确，导致印模材料的质量下降，影响印模材料的精确性。在取模方法上，Patnaweera等认为，肩台预备成斜面的固定修复适合使用琼脂藻酸盐联合印模法，但刃状边缘则可能会影响印模的精度，故推荐使用硅橡胶印模材。国内有人对个别托盘对印模颈缘清晰度及模型三维精度影响进行了研究，研究结果显示，使用自制个齿托盘的取模效果优于常用藻酸盐方法,与硅橡胶取模技术相类似，可清晰、准确、完全地取得基牙肩台及肩台下精细结构的外形,。 2. 桩的完整性一个完整精确的桩的阴模必须要求印模无气泡，印模必须精确反映桩的形状以及桩的长度。为制取精确完整的桩的印模，必须注意以下问题。 （1） 避免产生气泡
临床上用硅橡胶印模材料或琼脂印模材制取桩核印模时，存在于桩内或混合在印模材中的气泡不易从排出，从而在印模上产生气泡，影响桩核印模的完整性。在用硅橡胶材料取模时，临床上常用的方法是先用硅橡胶的硬泥制取粗模，再将硅橡胶稀泥用螺旋输送器输入桩道内，螺旋输送器可以起到排出桩道内气泡的作用，制取桩核印模最好采用枪式硅橡胶，这样可以避免手工调拌印模材时将气泡混入印模材中。有人对不同型号的螺旋输送器对桩核印模的影响做了研究，研究结果显示螺旋输送器对印模的成功率有显著影响，40#螺旋输送器显著降低了印模的成功率，不建议使用于前磨牙的桩核取模，35#螺旋输送器成功率最高，建议使用于前磨牙的桩核取模。广西医科大学医生报道了应用Hero642机扩针反转将硅橡胶稀泥输入桩道制取桩核印模，取得了良好的效果。浙江省立同德医院徐俊峰、李爱娣两位医生对空心印模桩与机混型聚醚橡胶制取桩核印模进行了研究，结果显示空心组的印模一次成功率达96.32%，显著高于实心组。空心组所用印模桩的空心部分能形成气体排溢道，从而将桩道内气泡排出。据报道，国外有学者将注射针插入根管底部作为注射印模时的气体排溢道来减少桩核印模气泡的产生，但注满桩道后需抽出针头，但在抽出针头时易将印模材料带出，造成印模不完整。国内有学者将硅橡胶印模技术与负压抽吸联合使用制取桩核印模，以克服桩核印模产生的气泡问题，取得了较好的效果，此法的具体操作是常规制取硅橡胶印模初印模后，护士把注射器针头插入预备好的根管内，医生再将硅橡胶细部印模材用专用枪注入根管内的同时，护士负压抽吸根管内的空气，随后立即拔出注射器，印模材溢出根管口，再将取好的初印模盘放回患者口腔内，按规定时间等细部印模硬固后取出托盘。
（2）桩长度的完整性
桩长度的完整性主要与印模材料的韧性、制取印模的方法有关。应用传统的方法，如竹签沾蜡法、印模膏法制取桩核印模，因这些材料的流动性相对较差，在底部桩道较细时，材料不易进入底部，不能完整的制取桩道的印模，从而造成桩长度偏短。床上常采用琼脂/藻酸盐联合印模法制取桩核印模，取得了较好的效果，但是琼脂的韧性不足，当桩道较细或侧壁粗糙有倒凹的情况下，琼脂易发生折断，破坏了桩核印模的完整性。硅橡胶材料具有良好的流动性及较高的韧性，使用螺旋输送器等方法制取硅橡胶模型通常较容易获得桩核的完整性印模。
3．各种印模材料对铸造桩核适合性的影响
适合性是指修复体组织面与牙预备体之间间隙的大小，反映了修复体与牙预备体间的密贴程度，体现了印模的精确程度，良好的适合性是达到临床可以接受的范围，Nergiz等的研究认为，30微米—50微米的粘结剂厚度是较理想的粘结介质厚度。首都医科大学高卫民、刘利霞、郑东翔三位医生对琼脂和硅橡胶两种材料对铸造桩核适合性的影响做了研究，研究认为用琼脂和硅橡胶取模制作桩核，其适合性均在50微米以内，可以满足临床要求，但文章同时指出硅橡胶印模制取的铸造桩的适应性优于琼脂，临床上对于要求精度较高、一次需修复牙位较多或是髓腔有倒凹时，建议采用硅橡胶制取印模。
印模的精确度对修复体的适合性有着极其重要的影响，有人对藻酸盐类、缩合硅橡胶类、聚醚橡胶类三种印模材料制取模型的三维精度进行性了比较，分别采用三种印模材料制取各5付石膏模型,用OKIO-V-100三维光学扫描系统扫描标准模型及石膏模型,从而对比三种印模的精确程度，实验结果显示聚醚橡胶组与标准模型最接近，缩合硅橡胶类要优于藻酸盐类印模材料。
近年来，CAD/CAM技术在现代口腔医学领域中的应用越来越广泛深入，显示了其极好的应用前景。一般传统的技术，是通过医生在口内制取印模、用石膏灌制模型、修整模型、制作蜡型、包埋、铸造等复杂过程来完成修复体制作。而应用CAD/CAM技术，通过数码扫描、计算机设计、修复体切削制作获取修复体。有了数字印模就不再需要制取物理印模以及进行模型传送，并且相对于物理印模来说有了一个更精确的起点。目前，嵌体、高嵌体和PFM等能够直接通过数码扫描采集数居，在计算机的辅助下可在很短的时间内制作完成，并且显示了其极佳的适合性。北京大学王新知教授对CAD/CAM一体化玻璃纤维桩核技术进行了研究，先按常规方法制取印模、模型、桩核蜡型,再通过三维扫描获得桩核外形数据,导入CAD/CAM系统设计修改,用玻璃纤维树脂块制出与桩核蜡型形态一致的一体化玻璃纤维桩核。临床观察一体化玻璃纤维桩核的边缘密合度、核的倾斜位置、形态及颜色，均显示了较好的修复效果。刘鹏博士和张新知教授还对CAD/CAM一体化玻璃纤维桩核的抗折能力进行了体外实验研究，研究显示CAD/CAM一体化玻璃纤维桩核的抗折能力高于预成玻璃纤维桩，与铸造金合金桩抗折能力近似。CAD/CAM一体化玻璃纤维桩核的适合性比预成纤维桩好，固位力更强。玻璃纤维桩核因其弹性模量与牙本质接近，不易造成牙根折断。另外，应用CAD/CAM技术制作桩核及嵌体，用数码扫描和计算机辅助设计技术取代了蜡型包埋、铸造等环节，避免了蜡型包埋、铸造等环节产生的形变、误差，使修复体具有较高的密合性。
三、影响印模尺寸稳定性的因素
印模制取后，温度、湿度等多种因素都会影响印模的尺寸稳定性，因此，了解这些影响因素并正确护理印模，将对印模的尺寸稳定性起着积极的作用。根据ADA标准，印模最大变形率应在0.5%以内。
1. 温度
温度不仅影响着印模材料反应的速度，而且对印模尺寸稳定性产生重要的影响。有报道认为过高的温度将导致水胶体印模失水凝溢，使体积收缩。人造橡胶类印模材料遇冷会发生体积收缩。Kim等发现，加成型硅橡胶印模从口腔温度37摄氏度冷却到室温23摄氏度的过程中会发生体积收缩，但如果将印模加热37摄氏度后再灌模，可明显改善印模精确度。Corso等认为，将硅橡胶在4摄氏度中放置24小时，然后加热到室温或将聚醚橡胶在40摄氏度中保存24小时，再降温至室温均可以使材料发生轻微的膨胀，代偿聚合收缩，从而提高模型的准确性。
2. 印模放置时间
印模放置的时间对印模精度有较大的影响，藻酸盐印模在空气中放置15分钟，印模无明显变化，放置30分钟时会产生明显收缩，所以藻酸盐印模应及时灌注模型。加成型硅橡胶24小时内尺寸稳定在0.05%--0.1%左右，尺寸稳定性超过720小时；缩合型尺寸变化为0.1%--0.3%；聚醚橡胶24小时尺寸变化为0.1%。硅橡胶必须在取模后至少半小时以后灌注石膏模型，以防石膏模出现气泡，聚醚橡胶一旦超过24小时，精确性随时间延长而显著下降，故需在24小时内灌注模型。
3. 印模消毒
口腔印模直接接触患者的唾液和血液，因此必须对印模进行消毒。杜方种、陈吉华、甘云娜教授采用20ml／L碱性戊二醛对lmpregum聚醚橡胶印模、Express硅橡胶印模和Silagum硅橡胶印模以及GCEXAFINE硅橡胶印模进行浸泡消毒，并研究了消毒后这四种印模尺寸稳定性的情况。在这4种印模材料中，浸泡20分钟时，Express硅橡胶印模材料的印模精度最高，浸泡40分钟时只有Express硅橡胶印模的精确度超出了临床允许的范围，且与其它组均有显著差异，其余3种在临床允许范围内。
陈吉华教授还对新型消毒溶液(IMPRESEPT)对藻酸盐、硅橡胶和聚醚精细印模材料尺寸稳定性的影响进行了研究，研究认为IMPRESEPT消毒溶液浸泡对藻酸盐及聚醚印模材料的尺寸稳定性会造成一定影响，而不影响硅橡胶的尺寸稳定性。但在30min浸泡时间内，藻酸盐及聚醚印模材料的最大形变率均小于0．5％，浸泡10min内的最大形变率小于0．2％，故可以认为在有效浸泡消毒时间内IMPRESEPT不会影响印模材料的尺寸稳定性，可试用于临床印模的浸泡消毒。武汉大学余小平研究了调合消毒法（藻酸盐印模材料与消毒液直接调合）对藻酸盐印模精度的影响，研究认为O．25％ NaC10、0．525％NaC10、0．5％84、1％84消毒液调合藻酸盐印模材料消毒，不影响模型精度，可作为口腔印模的临床消毒方法。
4. 湿度对印模精确度的影响
有学者认为，聚醚橡胶印模只能在湿度低于50%的环境中保存。也有人指出，弹性体印模材料置于75%的湿度下灌模会得到最精确的模型。有实验指出，印模置于湿度为20%的环境时会发生明显的收缩，聚醚橡胶PO放在水中24小时后尺寸变化大于0.5%，不易放在水中保存，而聚醚橡胶EX在湿度越高的环境下其精度越高，但是亲水性印模长时间至于湿度较高的环境中也会产生明显的尺寸变化。
四．总结
适合性是指修复体组织面与牙预备体之间间隙的大小，良好的适合性与印模的清晰完整度、印模材料的性能密切相关。蜡型材料、印模膏、自凝塑料等，其流动性、尺寸稳定性相对较差，不易取得完整清晰、精度高的印模，从而不易获得良好的适合性。琼脂印模材的流动性、尺寸稳定性均较高，但脆性较大，易发生折断。硅橡胶印模材料流动性、尺寸稳定性、韧性等均较优良，便于获取精确完整的印模，从而获得良好的适合性。
为获得清晰的预备体颈缘处的印模，必须将牙龈与预备体边缘分离并保证有一定的距离，以便印模材进入龈沟。采用双线排龈的方式可以将牙龈与预备体分开，另外，龈线又起到干燥龈沟的作用，排龈药物可使牙龈收缩并减少龈沟渗出，这些都减少了渗出液对印模的影响。不同的排龈药的排龈效果以及对牙龈的损伤不同，含0.01%盐酸肾上腺素的排龈线可起到良好的排龈效果，且不对牙龈造成明显的损伤。含亲水基团的硅橡胶和传统疏水型硅橡胶对预备体颈缘印模精度上无明显差异，在硅橡胶取模时，初模形成局托，二次取模时，就像一个对基牙形成一个有一定空间的个别托盘，直接把印模材不断压进龈沟，流动的印模材使牙龈向外扩张，保持龈沟开大。印模材在流动的过程中，又起到清理龈沟的作用，从而将渗出物、气泡带出龈沟。
硅橡胶桩核印模往往会在印模重要部位出现气泡，这可能与印模材料、操作者的熟练程度、印模方法等因素有关。在前磨牙的印模制取中，使用四十号的螺旋输送器比使用其他型号的成功率低，这可能是因为前磨牙根管较细，而40号螺旋输送器直径较大，输送器不能进入根管底部排出底部气体。采用HERO机扩针制取桩核印模的成功率高于采用螺旋输送器法，这可能与两种器械的结构有关，如螺旋输送器是空心结构，而机扩针是实心等，但是具体机扩针的哪一结构特点有利于桩核印模制取尚需进一步研究。空心桩技术、插入注射针法以及负压抽吸法，三者都是通过创造气体排溢道来排出气泡。插针法需要在印模注满后将针取出，易将材料带出。负压抽吸法可将根管内气压降低，材料在大气压力的作用下易顺利进入根管，但需要有良好的助手配合。