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口腔病历之一

管理员    发布于    2014-07-13      浏览量:3629

入院记录
  高**,男,67岁,已婚,籍贯安徽,汉族,安徽省。1991年8月12日入院,同日记录,本人口述。
  1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂,4月未愈,由当地医院病检为慢性炎症,于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎,于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院,在局麻下行口上颌窦瘘修补术,同时拔除,术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘,且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效,于本月12日经门诊入院。
  平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡(病因不详),其妻及子女均健在。
  体格检查 体温37℃,脉搏76/min,呼吸20/min,血压20/18kPa,发育正常,营养良好,自动体位,表情安静,神志言语清晰,检查合作。肤色正常,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常,毛发分布均匀,两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,双耳听力明显减退,右耳更为明显。乳突无压痛,鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦,无压痛。肝脾未触及,外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛,两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
  口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛,眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常,牙缺生,该区牙槽嵴明显萎缩,相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口,内有淡黄色分泌物溢出,无脓血,亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏,咬合关系正常。张口度正常口,开闭自如,不受限制,下颌关节无弹响。
  检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围,肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查(共二次)均未查见癌细胞,可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影,提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低,额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查:显示左上颌窦后壁缺如,翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查,呈窦性心律伴多发房早,个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
最后诊断(1991-9-16) 初步诊断
1.口腔上颌窦瘘(术后)左侧 1.口腔上颌窦瘘,术后,左侧
2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎,合并肉芽肿形成,左侧
3.缺牙 3.缺牙
4.肺结核,右上 4.足癣,双侧
5.足癣,双侧


  注:入院病历略去,病程记录从简
  手术记录
  手术日期 1991-9-6 开始9:25 结束14:30
  术前诊断 翼腭窝肿瘤,左侧
  术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变,左侧
  手术名称 左上颌骨次全截除,翼腭窝肿瘤摘除,创面游离植皮
  手 术 者 **
  麻  醉 全麻
  麻 醉 者 **
  手术经过 仰卧位,肩下垫高,头略后仰,常规消毒覆巾,咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。
  采用上颌骨传统切口,行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏,窦腔内充满肉芽组织,有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织,见窦腔顶壁骨质亦破坏,病变组织与眶下神经粘连,但可以分离,眶下神经暴露约1.5cm,水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸,肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连,质较脆,出血较少,粘连不明显,可行分离。肿瘤病变侵袭范围:上自眶底眶下孔;下由颧弓下方、翼内板达上颌结节 ;外至上颌骨颧突;外下后至翼内、外板;内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑,未见肿瘤侵及。
  肿瘤与上颌骨截除后创面,由左大腿供皮区取中厚皮片植皮,打包加压固定。术中输血800ml。
  手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。
肖正
  手术后记录
  1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术,术后骨创面立即用游离皮片植皮,手术经过顺利,详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广,呈侵袭性生长,周围骨质破坏明显,肿瘤组织为灰白色,质稍韧,易脆,出血少,沿神经分支生长,但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14:45送回病房后已基本清醒。16:00完全清醒后拔管。术后,除按全麻常规护理外,全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。
王永成/范群
  1991-9-7 术后第一天,一般情况良好,伤口渗血不多,左大腿供皮区敷料未松脱。
王永成/范群
  1991-9-16 术后第十天,口内伤口拆线,植皮大部生长,靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告(经上海市病理协作组讨论),最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞,呈编织状,细胞无明显异形性,向横纹肌间浸润,经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。
王永成/范群
  出院记录
   1991-10-10 患者**,男,67岁。因左侧牙原性上颌窦炎,术后形成口上颌窦瘘,多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病,第一次术后形成口上颌窦瘘,系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口,注意口腔卫生。

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